Beyond categorical subtypes: Unravelling the behavioural and neurobiological heterogeneity of attention/deficit hyperactivity disorder in childhood and adolescence
- Autores: Pilar Fernández Martín
- Directores de la Tesis: Pilar Flores Cubos (dir. tes.), Maria Rosa Canovas Lopez (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Almería ( España ) en 2024
- Idioma: inglés
- Número de páginas: 362
- Títulos paralelos:
- Más allá de los subtipos categóricos: Descifrando la heterogeneidad conductual y neurobiológica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia y la adolescencia
- Tribunal Calificador de la Tesis: Mateu Servera Barceló (presid.), Margarita Moreno-Montoya (secret.), Unai Díaz Orueta (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Salud, Psicología y Psiquiatría por la Universidad de Almería y la Universidad Rovira i Virgili
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: TESEO
- Resumen
El principal objetivo de la presente tesis doctoral es la identificación nuevos fenotipos conductuales asociados al Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en la infancia y adolescencia a través del análisis de los principales dominios conductuales reconocidos para su diagnóstico oficial -a saber, el control atencional, la inhibición y la hiperactividad-. Además, se persigue caracterizar estos fenotipos a nivel clínico, neuropsicológico y neurobiológico. La investigación llevada a cabo en el contexto de esta tesis tiene como propósito proporcionar evidencia sobre las limitaciones de los sistemas de diagnóstico tradicionales -categóricos- para abordar la heterogeneidad cognitiva, motivacional y neurobiológica que se presenta el TDAH en la infancia y adolescencia. El objetivo último es mejorar la comprensión de qué dominios son características centrales del TDAH, así como qué dominios resultan útiles para distinguir entre las diferentes subpoblaciones del trastorno. Esto permitirá guiar las mejoras en la nosología del TDAH y, por consiguiente, obtener una mayor precisión en el diagnóstico clínico.
La investigación empírica realizada durante el transcurso de la tesis doctoral enfrentó desafíos significativos en su planificación debido a las medidas estrictas de confinamiento y el acceso restringido a centros educativos y hospitales provocadas por la pandemia del Nuevo Coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés). En respuesta a este impacto, la presente tesis doctoral incluye una sección adicional que tiene como segundo objetivo general examinar el impacto psicológico de las medidas de confinamiento implementadas durante la primera ola de la pandemia en niños/as y adolescentes con TDAH, así como en sus cuidadores. La estructura de la presente tesis doctoral está compuesta por nueve capítulos, organizados estratégicamente con el fin de alcanzar los objetivos establecidos.
El Capítulo 1 proporciona una visión histórica de la clasificación de trastornos psiquiátricos. Las taxonomías psiquiátricas surgen de intereses médicos en clasificar enfermedades orgánicas. Sin embargo, a diferencia de las nosologías médicas, los trastornos psiquiátricos históricamente se han categorizado utilizando sistemas descriptivos que se basan en la presentación de síntomas en lugar de en causas subyacentes y mecanismos patogénicos debido a la compleja interacción de factores neurobiológicos y socioculturales. El origen de las clasificaciones modernas se remonta a Europa en el siglo XIX, con el notable trabajo de Emil Kraepelin. La necesidad de proporcionar datos internacionales sobre morbilidad y mortalidad, en el contexto de guerras mundiales, junto con el pensamiento de Kraepelin, dio lugar a la sistematización del diagnóstico de salud mental y a la revolución de las nosologías diagnósticas categóricas enumeradas en la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD, por sus siglas en inglés) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés). La operacionalización del diagnóstico psiquiátrico indudablemente mejoró la fiabilidad entre observadores a nivel internacional, y permitió avances notables en la investigación epidemiológica, clínica y biológica. Sin embargo, las causas y mecanismos subyacentes de los trastornos de salud mental todavía son desconocidos, entre varias causas, porque las aproximaciones categóricas son incapaces de capturar las verdaderas características clínicas y biológicas de los trastornos mentales. En este capítulo, se delinean las principales limitaciones de las nosologías categóricas y, posteriormente, se introducen marcos teóricos alternativos que abogan por un enfoque dimensional y transdiagnóstico para comprender la salud mental, como la iniciativa de los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC, por sus siglas en inglés).
El Capítulo 2 presenta la población bajo estudio en la presente Tesis Doctoral, el TDAH, que es un diagnóstico emblemático y controvertido para ilustrar las limitaciones de los sistemas de diagnóstico categórico. El capítulo comienza con una breve descripción histórica de la evolución del síndrome de TDAH y los cambios en los criterios diagnósticos a lo largo de las ediciones del DSM. A continuación, se describen las características clínicas, el rendimiento neuropsicológico, los fundamentos neurobiológicos y los modelos teóricos del TDAH. Posteriormente, el capítulo expone las principales limitaciones del sistema nosológico actual, el DSM, para explicar la sustancial variabilidad de los pacientes con TDAH en la manifestación de síntomas, medidas neurocognitivas, pronóstico y respuesta al tratamiento. Por último, el capítulo proporciona una visión general de la exploración dimensional del TDAH a través del marco RDoC.
Dado que la presente tesis doctoral se llevó a cabo en el contexto de la pandemia por COVID-19 -y aborda específicamente el estudio de su impacto psicológico en el TDAH-, el Capítulo 3 aborda la exposición a eventos traumáticos durante la infancia como un factor de riesgo transdiagnóstico para el desarrollo y empeoramiento de síntomas psiquiátricos, seguida de una descripción detallada de las circunstancias adversas específicas creadas por la pandemia de COVID-19 y sus posibles consecuencias para el bienestar psicológico de los niños/as y adolescentes con TDAH y sus cuidadores.
El Capítulo 4 esboza los objetivos generales y específicos de la tesis, así como la secuenciación de los estudios de investigación realizados para lograrlos. Los estudios empíricos se organizan en cuatro trabajos experimentales basados en objetivos específicos. Cada estudio de investigación incluyó participantes con TDAH y controles para examinar la dimensionalidad de los síntomas de TDAH a través de diferentes unidades de análisis (escalas clínicas, medidas conductuales, medidas fisiológicas y medidas moleculares).
El Capítulo 5 comprende los cuatro estudios empíricos realizados durante la tesis doctoral. En el Estudio 1 combinamos un enfoque basado en datos con las ventajas de la realidad virtual con el objetivo de identificar nuevos perfiles conductuales de TDAH basados en medidas ecológicas y objetivas de inatención, impulsividad e hiperactividad. 110 participantes hispanohablantes (6-16 años) con TDAH (sin tratamiento farmacológico previo, n = 57) y participantes con desarrollo típico (n = 53) completaron el AULA, un Test de Ejecución Continua incorporado en realidad virtual (VRCPT, por sus siglas en inglés). Primero comparamos el rendimiento en AULA según el diagnóstico del DSM. No encontramos diferencias entre los subtipos de TDAH. Posteriormente, aplicamos métodos de agrupamiento híbridos sobre la muestra completa en las puntuaciones normalizadas de los índices principales de AULA. Una estructura de cinco clústeres fue la solución más óptima. Esta estructura no replicó los subtipos de TDAH. En su lugar, identificamos dos clústeres TDAH-Procesamiento Lento (ADHD-SP, por sus siglas en inglés) y TDAH-Impulsivo (ADHD-IMP, por sus siglas en inglés) que comparten puntuaciones clínicas en los índices de inatención, susceptibilidad a la distracción y actividad motora, pero muestran puntuaciones opuestas en tiempo de reacción medio (TR) y errores de comisión; dos clústeres con buen rendimiento -medio (average, en inglés) y alto (high, en inglés)- ; y un clúster con puntuaciones normativas pero con alta variabilidad de respuesta y TR lento -Sluggish-. Los niños/as con ADHD-SP y ADHD-IMP mostraron puntuaciones clínicamente elevadas en las escalas de TDAH y de dificultades totales del Cuestionario de Capacidades y Dificultades (SDQ, por sus siglas en inglés). Los subtipos del DSM-V se distribuyeron equitativamente a través de los perfiles de clúster. Estos resultados sugieren que la latencia de respuesta y la inhibición de respuesta podrían servir para distinguir entre subpoblaciones de TDAH y guiar los procesos de intervención neuropsicológica. La actividad motora, en contraste, parece ser una característica común entre los subgrupos de TDAH. Este estudio destaca los beneficios de los enfoques basados en datos y las evaluaciones basadas en realidad virtual para obtener una caracterización precisa del funcionamiento cognitivo en individuos con y sin TDAH.
El Estudio 2 tuvo como objetivo replicar los perfiles basados en datos de control atencional, inhibición e hiperactividad obtenidos en el Estudio 1, así como validar externamente estos perfiles de clúster comparando vías metabólicas. Una muestra clínicamente bien caracterizada de 83 participantes hispanohablantes con TDAH (n = 37; 45.95% con >24 horas en retirada de metilfenidato) y participantes control (n = 46) entre 7 y 16 años completaron el VR-CPT AULA. El mismo día de la evaluación se recogió una muestra de orina para llevar a cabo un análisis metabolómico mediante espectroscopía de resonancia magnética nuclear de protones (1H NMR, por sus siglas en inglés), combinada con análisis multivariado. En primer lugar, comparamos el rendimiento de AULA según el diagnóstico del DSM. Como se obtuvo en el Estudio 1, no encontramos diferencias entre los subtipos de TDAH. En segundo lugar, aplicamos métodos de agrupamiento híbridos sobre la muestra completa utilizando las puntuaciones normalizadas de los principales índices de AULA. Replicamos la estructura de cinco clústeres obtenida en el Estudio 1: ADHD-SP, ADHD-IMP, Sluggish, average and high performers. No se observaron diferencias en el perfil metabólico entre los subtipos categóricos de TDAH, pero sí entre los perfiles basados en los datos obtenidos. Específicamente, el perfil ADHD-IMP mostró variaciones en los metabolitos microbianos intestinales asociados con la dieta, relacionados con el metabolismo energético (ácidos grasos) y aminoácidos (triptófano). Respecto a la identificación de biomarcadores, los metabolitos urinarios no predijeron el diagnóstico categórico de TDAH ni los perfiles basados en datos. Este estudio respalda la fiabilidad y generalización de los perfiles basados en datos identificados en la prueba VR-CPT AULA, y destaca posibles marcadores metabólicos asociados al perfil ADHD-IMP, caracterizado por déficit de atención, desinhibición de respuesta y alta actividad motora.
El Estudio 3 tuvo como objetivo caracterizar el comportamiento de descuento por demora (DD, por sus siglas en inglés) experiencial en una muestra clínicamente bien caracterizada de 90 niños/as hispanohablantes entre 7 y 16 años con TDAH (n = 43; 55.81% con >24 horas de retirada de medicación) y participantes controles (n = 47). Los participantes completaron una Tarea Experiencial de Descuento por Demora (DDT, por sus siglas en inglés) en la que tenían que elegir entre una recompensa pequeña pero inmediata (2, 4, 6, 8 monedas) y una grande (10 monedas) pero demorada en el tiempo (entregada después de 5, 10, 20, 30 o 60 segundos). Los niños/as también calificaron la dificultad subjetiva de esperar en cada periodo de demora. En primer lugar, comparamos el rendimiento según el diagnóstico del DSM. No encontramos diferencias entre los subtipos de TDAH en la tasa de descuento ni en la dificultad subjetiva de esperar en cada intervalo. Posteriormente, se aplicaron algoritmos de clústeres híbridos a la valoración subjetiva del reforzador demorado para identificar nuevos perfiles de DD experiencial en niños/as con TDAH y controles. Los análisis de clúster revelaron cinco perfiles de descuento que se distribuyen entre los subtipos del DSM-V. Los participantes con TDAH y los controles se distribuyeron equitativamente entre los perfiles de clúster. Los participantes con un DD convencional (n= 18) mostraron un descuento sistemático de la recompensa en función de la duración de la demora. Los participantes con un DD convencional-pronunciado (n = 35) también exhibieron un comportamiento de descuento sistemático, pero con una devaluación más pronunciada que el clúster anterior. Los participantes con DD pronunciado (n = 18) mostraron una devaluación abrupta y significativa de la recompensa, es decir, un comportamiento impulsivo (impaciente). Los participantes con DD nulo (n = 4) no mostraron una devaluación sistemática de la recompensa, reflejando un subgrupo de alta paciencia/autocontrol. Finalmente, los participantes con un DD superficial (n = 15) mostraron un ligero descuento de la recompensa. Los perfiles de clúster no se diferenciaron en la percepción subjetiva de la dificultad de esperar. Los análisis de validación externa no revelaron diferencias en informes de terceros de síntomas de TDAH, comportamientos externalizantes e internalizantes, ni en medidas objetivas de funciones ejecutivas. Sin embargo, los perfiles identificados de DD experiencial mostraron una ejecución distinta en las medidas de control atencional, inhibición y actividad motora del VR-CPT AULA. También exhibieron sustratos neurobiológicos diferenciados en medidas de conectividad funcional con fNIRS de áreas corticales de las redes Frontoparietal y de Modo Predeterminado (FPN y DMN respectivamente, por sus siglas en inglés). Nuestros hallazgos resaltan la necesidad de considerar enfoques dimensionales para comprender el comportamiento atípico de DD en el TDAH, ya que existen comportamientos de descuento pronun ciados dentro de la población infantil y adolescente con diagnóstico tradicional de TDAH, pero también de carácter nulo y superficial.
En el Estudio 4, lanzamos una encuesta en línea para examinar el impacto psicológico de los 41 días de confinamiento estricto en el hogar implementados en España en familias con hijo/as con TDAH en comparación con familias con hijos/as con desarrollo típico. Logramos una muestra representativa de 190 niños/as en edad escolar (NTDAH =100 y NTD=90) pertenecientes a 181 familias. Los encuestados fueron principalmente madres ( 96%). Encontramos que las madres reportaron un aumento significativo de los síntomas hiperactivos-impulsivos durante el confinamiento en el hogar, independientemente del diagnóstico de TDAH. Durante el confinamiento, también encontramos que el estrés percibido aumentó significativamente en las madres de niños/as con TDAH y desarrollo típico, pero, inesperadamente, este aumento fue mucho más notable para el último grupo. Además, nuestro estudio sugiere que los niños/as cuyos padres/madres ocupan trabajos de primera línea o viven en familias con mayores conflictos domésticos podrían mostrar un mayor aumento de los síntomas de TDAH durante el confinamiento, independientemente del diagnóstico de TDAH. Nuestros resultados resaltan la necesidad de proporcionar apoyo psicológico a las familias más expuestas a la pandemia y abordar los problemas domésticos y el bienestar de las madres en los procesos de intervención, tanto en familias con TDAH como en familias con desarrollo típico.
El Capítulo 6 sintetiza los hallazgos obtenidos en los estudios empíricos, proporciona una discusión exhaustiva contrastando estos resultados con la literatura existente en el campo, y expone las principales limitaciones de la investigación realizada. El Capítulo 7 presenta las principales conclusiones extraídas del trabajo empírico. El Capítulo 8 evalúa las contribuciones de esta tesis doctoral al campo de estudio y propone futuras direcciones de trabajo. Por último, el Capítulo 9 proporciona la producción científica principal y la difusión resultante de la presente tesis doctoral. En conjunto, los hallazgos de la presente tesis doctoral resaltan las limitaciones de los modelos de diagnóstico categóricos, principalmente el DSM, para caracterizar la heterogeneidad cognitiva, motivacional y neurobiológica de los actuales subtipos de TDAH. Además, amplían nuestro conocimiento sobre cómo se distribuye esta variabilidad en nuevos perfiles dimensionales, obtenidos con análisis de clúster, en individuos con TDAH. Frente a la creencia tradicional de que la hiperactividad define los subgrupos de TDAH, nuestros resultados enfatizan que la inhibición de respuesta, el descuento temporal y la velocidad de procesamiento son dominios críticos de heterogeneidad. Estos resultados pueden sugerir un cambio en la nosología del TDAH, particularmente, suprimiendo el modelo de subtipos para definir el TDAH como una condición unitaria caracterizada por diferentes grados de síntomas de falta de atención e hiperactividad/impulsividad, como se consideró inicialmente en el DSM-III-R.
