Resumen de Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú

Cender U. Quispe Juli, Rossi Yessenia Navarro Navides, Luis Gustavo Velásquez Chahuares, Frank Pinto Martínez, Elvis Olivares Alegría

• español

  Objetivo: determinar las características de registro de las historias clínicas de hospitalización en el Hospital III Yanahuara de la ciudad de Arequipa, Perú.

  Material y métodos: El estudio fue de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se evaluaron 225 historias clínicas de hospitalización en el mes de noviembre del 2015. Se utilizó una ficha que consta de 15 ítems; cada ítem se evaluó mediante una escala en: “muy mal”, “mal”, “aceptable”, “bien” y “muy bien”. Se hizo un análisis descriptivo a través del cálculo de frecuencias.

  Resultados: Los ítems con mayor proporción de datos de registro aceptable fueron: indicación terapéutica clara (84%), evolución (74,7%), juicio clínico (70,7%), indicación terapéutica completa y ordenada (54,2%), enfermedad actual (50,2%), y exploración física (43,1%). Los ítems muy bien registrados fueron: indicación de pruebas y procedimientos (97,3%), identificación de médico (91,1%) y alergias (67,1%). Los ítems muy mal registrados fueron: motivo de ingreso (91,1%), hábitos vitales (72,9%) y tratamiento previo (38,2%).

  Conclusiones: la mayoría de las historias clínicas de hospitalización se caracteriza por un registro aceptable de la mayoría de ítems evaluados; sin embargo presentan deficiencias notables en algunos ítems

• English

  Objective: To determine the characteristics of registration of medical records of hospitalization in the Hospital III Yanahuara in Arequipa, Peru.

  Material and methods: The study was observational, cross-sectional and retrospective. 225 medical records of hospitalization were evaluated in November 2015. A tab consisting of 15 items was used; each item was assessed using a scale: "very bad", "bad", "acceptable", "good" and "very good". Adescriptive analysis was done by calculating frequency.

  Results: Items with a higher proportion of acceptable registration data were: clear therapeutic indication (84%), clinical evolution (74.7%), diagnosis (70.7%), complete and orderly therapeutic indication (54.2%), medical history taking (50.2%) and physical examination (43.1%). The very well recorded items were: indication of tests and procedures (97.3%), medical identification (91.1%) and allergies (67.1%). Very bad recorded items were: reason for admission (91.1%), life habits (72.9%) and prior treatment (38.2%).

  Conclusions: Most medical records of hospitalization are characterized by an acceptable record of most evaluated items;

  however they have notable deficiencies in some items.