Características del registro de historias clínicas en un hospital al sur del Perú

• Cender Udai Quispe-Juli ^[1] ; Rossi Yessenia Navarro-Navides ^[1] ; Luis Gustavo Velásquez-Chahuares ^[1] ; Frank Pinto-Martínez ^[1] ; Elvis Olivares-Alegría ^[1]
  1. [1] Universidad Nacional de San Agustín

     Universidad Nacional de San Agustín

     Arequipa, Perú

     
• Localización: Horizonte médico, ISSN-e 2227-3530, ISSN 1727-558X, Vol. 16, Nº. 4, 2016 (Ejemplar dedicado a: Octubre - Diciembre), págs. 48-54
• Idioma: español
• Títulos paralelos:
  • Characteristics of registration of medical records in a hospital in southern Peru
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• Resumen
  • español

    Objetivo: determinar las características de registro de las historias clínicas de hospitalización en el Hospital III Yanahuara de la ciudad de Arequipa, Perú.

    Material y métodos: El estudio fue de tipo observacional, transversal y retrospectivo. Se evaluaron 225 historias clínicas de hospitalización en el mes de noviembre del 2015. Se utilizó una ficha que consta de 15 ítems; cada ítem se evaluó mediante una escala en: “muy mal”, “mal”, “aceptable”, “bien” y “muy bien”. Se hizo un análisis descriptivo a través del cálculo de frecuencias.

    Resultados: Los ítems con mayor proporción de datos de registro aceptable fueron: indicación terapéutica clara (84%), evolución (74,7%), juicio clínico (70,7%), indicación terapéutica completa y ordenada (54,2%), enfermedad actual (50,2%), y exploración física (43,1%). Los ítems muy bien registrados fueron: indicación de pruebas y procedimientos (97,3%), identificación de médico (91,1%) y alergias (67,1%). Los ítems muy mal registrados fueron: motivo de ingreso (91,1%), hábitos vitales (72,9%) y tratamiento previo (38,2%).

    Conclusiones: la mayoría de las historias clínicas de hospitalización se caracteriza por un registro aceptable de la mayoría de ítems evaluados; sin embargo presentan deficiencias notables en algunos ítems

  • English

    Objective: To determine the characteristics of registration of medical records of hospitalization in the Hospital III Yanahuara in Arequipa, Peru.

    Material and methods: The study was observational, cross-sectional and retrospective. 225 medical records of hospitalization were evaluated in November 2015. A tab consisting of 15 items was used; each item was assessed using a scale: "very bad", "bad", "acceptable", "good" and "very good". Adescriptive analysis was done by calculating frequency.

    Results: Items with a higher proportion of acceptable registration data were: clear therapeutic indication (84%), clinical evolution (74.7%), diagnosis (70.7%), complete and orderly therapeutic indication (54.2%), medical history taking (50.2%) and physical examination (43.1%). The very well recorded items were: indication of tests and procedures (97.3%), medical identification (91.1%) and allergies (67.1%). Very bad recorded items were: reason for admission (91.1%), life habits (72.9%) and prior treatment (38.2%).

    Conclusions: Most medical records of hospitalization are characterized by an acceptable record of most evaluated items;

    however they have notable deficiencies in some items.