Resumen de Impacto de una pauta de inmunosupresión post-trasplante hepático sin corticoides: estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado
INTRODUCCIÓNA pesar de los avances alcanzados en el manejo del trasplantado hepático, el tratamiento inmunosupresor es responsable de una importante comorbilidad en relación con una predisposición al desarrollo de infecciones, un aumento de los factores de riesgo cardiovascular y una influencia negativa en la recidiva del virus de la hepatitis C. En ese sentido, los corticoides se han relacionado de forma específica con todos estos factores, por lo que es presumible que la ausencia de tratamiento esteroideo tras el trasplante suponga un beneficio. La excelente supervivencia obtenida en todos los protocolos que utilizan como base anticalcineurínicos (ciclosporina o tacrólimus) implica que no pueda obviarse el uso de una de estas drogas. En contraposición, los corticoides pueden ser suspendidos en la gran mayoría de pacientes al tercer mes post-trasplante sin que exista rechazo ni pérdida del injerto, hecho que ya es asumido actualmente por muchos grupos de trasplante. La reciente introducción de los anticuerpos monoclonales como el basiliximab ha permitido aumentar la eficacia de los anticalcineurínicos sin aumentar su toxicidad, haciendo más prescindibles los corticoides. OBJETIVOSDeterminar si un régimen inmunosupresor sin corticoides es igual de eficaz que el mismo régimen con corticoides comparando incidencia de rechazo agudo, ductopénico y supervivencia. Determinar si un régimen inmunosupresor sin corticoides permite disminuir las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión respecto al mismo régimen con corticoides valorando infección, diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, y recidiva del VHC.MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto y controlado en el trasplante hepático ortotópico de cadáver. Se estratificó la muestra según la presencia del VHC. Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a un primer trasplante hepático ortotópico de donante cadáver con una edad entre 15 y 65 años entre abril de 2001 y septiembre de 2004. Los enfermos se dividieron en dos grupos: grupo sin corticoides (ciclosporina + basiliximab) y grupo con corticoides (ciclosporina + basiliximab + corticoides). Se realizó un análisis según intención de tratamiento a los 6 meses del trasplante, evaluando la seguridad del estudio tras la retirada protocolizada de los corticoides a los 3 meses del trasplante.RESULTADOSSe incluyeron un total de 200 pacientes. La incidencia de rechazo agudo fue del 13% en el grupo con corticoides vs 18% en el grupo sin corticoides (p=0,33). En el subgrupo de pacientes VHC+ la incidencia de rechazo agudo fue del 16% en el grupo con corticoides vs 9% en el grupo sin corticoides (p=0,38). En el subgrupo de pacientes VHC- la incidencia de rechazo agudo fue del 11% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,05). La incidencia de rechazo crónico fue de 1% en el grupo con corticoides vs 2% en el grupo sin corticoides (p=0,42). La supervivencia del grupo con corticoides fue del 89% vs el 95% en el grupo sin corticoides (p=0,15). Se halló una menor supervivencia en el grupo de VHC- que había presentado algún episodio de rechazo agudo en caso de no recibir corticoides respecto a los que recibieron (74% vs 89%, p=0,04). La incidencia global de infección fue similar, sin embargo, la incidencia de de infección bacteriana en diabéticos que recibieron corticoides fue del 54% vs 14% en los que no recibieron (p=0,01). La incidencia de HTA de novo inicial fue del 44% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,01). Los valores de la hemoglobina glicosilada al tercer mes post-TH fueron de 5,1% en el grupo con corticoides vs 4,4% en el grupo sin corticoides (p=0,002). Los niveles de colesterol a los 3 meses del TH fueron de 5,6mg/dl en el grupo con corticoides vs 4,8mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,004). Los niveles de triglicéridos a los 3 meses del TH fueron de 2mg/dl en el grupo con corticoides vs 1,7mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,01). La incidencia de recidiva del VHC fue similar.CONCLUSIONESUn protocolo de inmunosupresión, basado en ciclosporina y basiliximab, sin corticoides no aumenta la incidencia de rechazo en los pacientes con serología VHC+ pre-TH, comparado con la misma pauta con corticoides. Sin embargo la eliminación de los corticoides en las pautas de inmunosupresión en los pacientes VHC- no parece útil, porque puede aumentar el rechazo y empeorar la supervivencia. La pauta de inmunosupresión sin corticoides se asocia a un menor índice de trastornos metabólicos post-TH. Los pacientes diabéticos pre-TH presentan una mayor incidencia de infecciones bacterianas con la pauta que incluye corticoides.
