The epidemiology of diarrhea. Determination of the burden, etiology and consequences of diarrheal disease in children aged 0-59 months in Manhiça District, Mozambique = La epidemiología de las diarreas. Determinación del peso, etiología y secuelas de la enfermedad diarreica en niños de 0-59 meses de edad en el Distrito de Manhiça, Mozambique

• Autores: Tacilta Helena Francisco Nhampossa
• Directores de la Tesis: Pedro L. Alonso (dir. tes.), Inacio Munduapege Mandomando (dir. tes.), Enrique Bassat (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 2013
• Idioma: inglés
• Tribunal Calificador de la Tesis: Jordi Vila Estapé (presid.), Carmen Muñoz Almagro (secret.), Ángel Gil de Miguel (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Salud publica
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: TDX
• Resumen

  • as enfermedades diarreicas siguen siendo una de las principales causas de morbi-mortalidad entre los niños de menos de cinco años en los países en desarrollo. A nivel mundial, los niños menores de cinco años experimentan, en promedio, 3.2 episodios de diarrea cada año. Esta enorme carga se traduce en 800,000 muertes infantiles anuales por diarrea en este grupo de edad, lo que representa hasta un 11% de la carga total de las muertes pediátricas. El impacto de las enfermedades diarreicas es particularmente flagrante en el África subsahariana y en el sudeste de Asia, dónde se concentran hasta un 80% de todas las muertes. Del mismo modo, la malnutrición es muy frecuente en los países en vías de desarrollo y se considera que es causa subyacente de hasta un tercio de las muertes anuales que se producen en niños menores de cinco años. Ambas enfermedades están extraordinariamente ligadas, y actualmente se considera que la malnutrición es un importante factor de riesgo (y por tanto contribuye de forma importante a la carga global) de las enfermedades diarreicas, principalmente como consecuencia del impacto negativo en la función inmune del huésped que reduce la resistencia a organismos infecciosos. En este sentido, y asumiendo la elevada carga global de tanto las enfermedades diarreicas como de la malnutrición en los países en vías de desarrollo, parece urgente mejorar el manejo y la prevención de estas enfermedades; y sobre todo fomentar la implementación de aquellas intervenciones con probada eficacia para reducir su inaceptable impacto. Para este fin, y con el objetivo de orientar la implementación de estrategias de tratamiento y establecer aéreas prioritarias de intervenciones, los responsables de políticas de salud pública requieren información específica precisa sobre la carga, la etiología y las secuelas de las enfermedades diarreicas (incluida la malnutrición) en cada uno de los diferentes países y ambientes epidemiológicos dónde estas enfermedades son altamente incidentes. Esta tesis pretende, a través de los diferentes estudios aquí englobados, dar respuesta a esa necesidad providenciando una serie de datos, complementarios en su conjunto, que permitirán obtener una visión global y adecuada de la situación actual de las enfermedades diarreicas y la malnutrición en una zona rural de Mozambique, uno de los países más pobres del África sub-subsahariana. Esta tesis está basada en el trabajo realizado a través de una colaboración entre el Centro de Investigação em Saúde da Manhiça en Mozambique, el Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), en España; y el Center for Vaccine development de la facultad de medicina de la Universidad de Maryland, en Estados Unidos. Los cinco artículos de esta tesis surgen de diferentes (pero complementarios) proyectos de investigación, todos ellos relacionados con las enfermedades diarreicas pediátricas en países en desarrollo. Estos proyectos abarcan desde la investigación social básica de los determinantes del uso de servicios de salud y control de enfermedades en caso de enfermedad diarreica, hasta análisis más específicos de los factores de riesgo y los determinantes microbiológicos de la enfermedad. La primera sección de esta tesis describe los resultados de un ambicioso estudio multicéntrico (Estudio ¿GEMS¿), diseñado como un estudio de casos y controles para averiguar la carga de enfermedad, factores de riesgo microbiológico, etiología y presentación clínica de los episodios de diarrea (moderada a grave en términos de gravedad) detectados en niños de 0-59 meses de edad entre diciembre de 2007 y octubre de 2011 en cuatro países de África subsahariana (Kenya, Malí, Mozambique, Gambia) y tres más en el sudeste de Asia (Bangladesh, India, Pakistán). Los tres primeros artículos de esta tesis describen los resultados generales (primer artículo), y los resultados específicos de Mozambique (artículos 2 y 3). El primer artículo resume los resultados del análisis combinado de los datos recogidos en el estudio multicéntrico realizado en los siete países mencionados anteriormente durante los primeros tres años del estudio. Durante este período, la incidencia estimada de diarrea moderada a grave fue mayor en la India, seguida de Kenia y Malí, siendo la más baja detectada en Gambia, Pakistán, Bangladesh y Mozambique. La incidencia anual global de diarrea moderada a grave por 100 niños-año fue de 30.8 nuevos episodios (IC 95%: 24.8-36.8) en los niños con edad 0-11 meses; 23.1 (IC 95%: 17.2-29.0) para los niños con edad 12-23 meses y finalmente de 7.7 (IC del 95% 3.9-11.5) para los niños mayores (24-59 meses). Mediante el análisis ajustado de fracciones atribuibles poblacionales, pudo estimarse que la mayoría de los casos de diarrea moderada a grave fueron debidos a cuatro patógenos: rotavirus, Cryptosporidium, ETEC ST (ST sólo o ST / LT) y Shigella. Otros patógenos fueron específicamente incidentes en algunos de los países del estudio, pero no en todos, como por ejemplo Aeromonas, Vibrio cholerae O1 o Campylobacter jejuni. Las probabilidades de morir durante el seguimiento fueron 8.5 veces superiores en aquellos pacientes con diarrea moderada a grave que en sus respectivos controles (odds ratio 8.5 (IC del 95%: 5.8-12.5, p< 0,0001). La mayoría de las muertes (167/190 (87,9 % )) se produjo en aquellos pacientes menores de 2 años de vida. Los patógenos asociados con mayor riesgo de muerte fueron el Escherichia coli enterotoxigénica expresando toxina termo-estable (hazard ratio [HR] 1.9; 95%IC 0.99-3.5 ) y el Escherichia coli típicamente enteropatogénico (HR 2.6 ; 1.6-4.1 ) en niños de 0-11 meses; así como el Cryptosporidium (HR 2.3 ; 1.3-4.3 ) en los niños con edades entre los 12 y 23 meses . El segundo artículo describe las tendencias históricas de la incidencia y carga de las enfermedades diarreicas y caracteriza la etiología microbiológica de la diarrea moderada a grave entre los niños que viven en el distrito de Manhiça (Mozambique). Este estudio demuestra que la incidencia de la diarrea aguda ha disminuido en alrededor del 80% durante el período de 2001 a 2012. La incidencia de diarrea moderada a grave por cada 100 años-niño a riesgo durante el global del período 2007-2011 fue de 9.85, 7.73 y 2.10 para los niños de 0-11, 12-23 y de 24-59 meses, respectivamente. Mediante el análisis ajustado de fracciones atribuibles poblacionales, la mayoría de los casos de diarrea de moderada a grave fueron de nuevo debido a rotavirus, Cryptosporidium, ETEC ST (ST sólo o ST / LT), Shigella y Adenovirus 40/41. Los resultados de los factores de riesgo asociados con la aparición de diarrea moderada a grave entre los niños que viven en el distrito de Manhiça (Mozambique) se presentan en el tercer artículo y muestran que tener un cuidador diferente de la madre y beber agua almacenada fueran factores de riesgo de episodios de diarrea moderada a grave. Por otro lado, lavarse las manos regularmente sobre todo después de manipular animales o antes de preparar la comida del bebé, y tener facilidades para disponer las heces del niño son factores de protección para la diarrea moderada a grave. Sin embargo, el riesgo de diarrea moderada a grave no se ha mostrado en este estudio asociado con los indicadores económicos de los hogares, ni tampoco con el nivel educativo del cuidador. La segunda parte de esta tesis se basa en dos encuestas realizadas en la comunidad de Manhiça acerca de las actitudes y la utilización de servicios de salud en caso de diarrea. Estas encuestas fueron realizadas durante el estudio de casos y controles que se ha descrito anteriormente, a través de entrevistas realizadas a los principales cuidadores de niños de 0 a 59 meses residentes en el distrito de Manhiça. El cuarto artículo de esta tesis presente los resultados de estas encuestas. Una importante proporción de los cuidadores que reportaron un episodio de diarrea durante las dos semanas previas a la entrevista (65.2% en la primera encuesta y 43.8 % en el segunda encuesta) informaron que acudieron a un centro de salud. Asimismo, el uso de los servicios de salud en caso de diarrea pudo asociarse a una necesidad percibida y a un bajo conocimiento de los signos de deshidratación; pudiendo haber sido obstaculizado, paradójicamente, por la situación económica. El conocimiento de la comunidad acerca de la enfermedad, sus manifestaciones clínicas, y los factores de riesgo asociados con la gravedad fue adecuado, contrariamente al conocimiento de aquellas prácticas más adecuadas para el tratamiento de estos episodios, como por ejemplo, la recomendación de aumentar la ingesta de líquidos. El último artículo de esta tesis describe los resultados de un análisis retrospectivo de datos recogidos a través del sistema de vigilancia de morbilidad de los casos de malnutrición detectados en niños menores de cinco años de edad atendidos en el Hospital Distrital de Manhiça durante el período de 2001 a 2010. Durante los 10 años de vigilancia, de los 274,813 niños atendidos en las consultas externas del Hospital Distrital de Manhiça, casi la mitad (47.0%) presentó indicios de malnutrición, una parte importante de los cuáles (6%; 17,188/274,813) presentando criterios de malnutrición grave. De éstos, sólo el 15% (2,522 /17,188) fueron finalmente admitidos. La tasa de letalidad asociada a la malnutrición grave fue del 7% (162/2,274). Algunos factores, como la bacteriemia, hipoglucemia, candidiasis oral, edema, palidez, respiración profunda y diarrea aguda, se asociaran de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad en el hospital, mientras que la malaria y el aumento de la edad se asociaron de forma independiente con un menor riesgo de mal pronóstico. En general las tasas de incidencia mínima comunitarias fueron 15 casos por cada 1000 niños-año a riesgo, y los niños de 12-23 meses de edad presentaran la incidencia más alta. Esta tesis presenta, por tanto, una visión integral de la etiología, factores de riesgo y las características clínicas de la enfermedad diarreica y la malnutrición, junto con un análisis de sus factores de riesgo y determinantes socioeconómicos asociados. Los resultados aquí presentados son de gran utilidad desde el punto de vista de salud pública, y deberían servir a los responsables políticos para tomar medidas basadas en la evidencia y disminuir así la inaceptable morbi-mortalidad todavía asociada con este tipo de enfermedades.