Estudio sociodemográfico, evaluación psicológica y neuroimagen en un grupo de pacientes con dependencia a cocaína de la Comunidad Valenciana
- Autores: Loreto Peyró Gregori
- Directores de la Tesis: Francisco Javier Romero Gómez (dir. tes.), María Jesús Romero Gómez (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad CEU - Cardenal Herrera ( España ) en 2010
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Adolfo Benages Martínez (presid.), Mªjesús Miralles Rodrigo (secret.), Carmen Nuévalos Ruiz (voc.), Juan Carlos Valderrama Zurián (voc.), Amparo Sánchez Mañez (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Repositorio Institucional CEU
- Resumen
"Todo lo que sentimos, decimos, pensamos o hacemos es producto de la actividad nerviosa, es decir, de la interacción entre un número estimado de cien millones de neuronas que forman nuestro cerebro". Las sustancias psicoactivas, como la cocaína, son productos químicos que afectan al sistema nervioso central, produciendo un aumento en la actividad nerviosa y alterando el pensamiento de la persona que abusa, su estado de animo y/o sus conductas. Dichas sustancias ejercen su acción afectando a diferentes circuitos neuronales del encéfalo. Hasta el s. XIX el estudio de la actividad mental era una rama de la filosofía y el método que se utilizaba para entender la actividad mental era la introspección. A mediados del s. XIX aparece una rama de la psicología experimental que se ocupó básicamente del estudio de la sensación, es decir estudiar la secuencia de fenómenos por los que un estímulo origina una respuesta subjetiva. A finales del s. XIX los psicólogos volvieron a analizar las experiencias subjetivas en sí mismas y desarrollaron sencillos medios experimentales para estudiar el aprendizaje y la memoria. Se amplió la psicología experimental a los procesos mentales superiores, apareció una nueva corriente empírica llamada conductismo cuyo principal representante fue J.B.Watson. Los conductistas interesados en medir respuestas observables ante estímulos controlados, consideran irrelevantes para el estudio científico de la conducta, los procesos que intervienen entre el input del estímulo y el output comportamental, por lo que ignoran los procesos cerebrales que subyacen a la percepción, pensamiento, atención, acción etc. Es a partir de la década de 1960 cuando los fundadores de la psicología cognitiva señalan las limitaciones del conductismo, ponen de manifiesto que la percepción modela la conducta y que la percepción en sí misma es un proceso constructivo, que no solo depende de la información intrínseca del estímulo sino también de la estructura mental de quien la percibe. Así la psicología cognitiva se centra en analizar los procesos cerebrales que intervienen entre el estímulo y la conducta. Están interesados en seguir el flujo de la información sensorial desde su transducción por los receptores sensoriales hasta su eventual representación interna en el encéfalo para ser utilizada en la memoria y en la acción. La idea de una representación interna implica que cada acto perceptivo o motor correlaciona con un patrón de actividad característico en un conjunto específico de células interconectadas. El desarrollo de la psicología cognitiva se acompañó de un progreso significativo en la neurociencia, de sistemas así como de adelantos en los métodos de neuroimagen, lo que ha permitido el estudio directo de las representaciones internas sensoriales y motoras, la actividad mental puede ser conocida a partir del estudio de mapa de los elementos de la función cognitiva dentro de sistemas neuronales específicos. 2.1 CIRCUITOS NEURONALES RELACIONADOS CON LAS CONDUCTAS. MECANISMOS NEURONALES EN LOS DISTINTOS NIVELES. A comienzos del s. xx se comenzó a desarrollar la Hipótesis de la Neurona que defiende la idea de que el sistema nervioso central está formado por gran cantidad de células nerviosas individuales conocidas como neuronas, son células individuales cercanas entre ellas pero no formando una estructura continua, sino que aparece entre ellas una distancia, el espacio que separa dos neuronas es lo que llamamos la sinapsis, es un espacio muy pequeño entre 20 y 40 nanómetros pero a pesar de ello tiene una importancia capital en el funcionamiento del sistema nervioso. Como toda célula la neurona está compuesta por un cuerpo celular que contiene el núcleo y varios organelos que son necesarios para el funcionamiento de la célula. Desde el cuerpo celular se proyectan finos tubos llamados neuritas: cada neurona presenta dos tipos de neuritas: las dendritas que se caracterizan por ser muy ramificadas y por que reciben señales procedente de otra célula y un axón que pasa las señales a la siguiente neurona. Una vez activada la porción del axón más próxima al cuerpo celular, la señal recorre su longitud hasta un solo axón puede hacer contacto funcional, con muchos sitios dendríticos sobre muchas otras neuronas. En el axón terminal encontramos las vesículas sinápticas rellenas de pequeñas moléculas llamadas neurotransmisores. Cuando un impulso que viaja por un axón, alcanza el axón terminal, provoca el que estas vesículas sinápticas se fusionen con la membrana presináptica y viertan su contenido en la sinapsis. El neurotransmisor se difunde a través del espacio sináptico y entra en contacto con un receptor, una molécula proteica especializada en la membrana posináptica, la cual reconoce y se liga con el neurotransmisor. Podemos decir que un neurotransmisor (NT) es una sustancia química liberada selectivamente de una terminación nerviosa por la acción de un PA (potencial de acción), que interacciona con un receptor específico en una estructura adyacente y que, si se recibe en cantidad suficiente, produce una determinada respuesta fisiológica. Para constituir un NT, una sustancia química debe estar presente en la terminación nerviosa, ser liberada por un PA y, cuando se une al receptor, producir siempre el mismo efecto. Los neurotransmisores se difunden a través de la hendidura sináptica, se unen inmediatamente a sus receptores y los activan induciendo una respuesta fisiológica. Dependiendo del receptor, la respuesta puede ser excitatoria o inhibitoria. Existen muchas moléculas que actúan como NT y se conocen al menos 18 NT mayores, varios de los cuales actúan de formas ligeramente distintas. La cantidad de neurotransmisor en las terminaciones, se mantiene relativamente constante e independiente de la actividad nerviosa, mediante una regulación estrecha de su síntesis. Este control varía de unas neuronas a otras y depende de la modificación en la captación de sus precursores y de la actividad enzimática encargada de su formación y catabolismo. La estimulación o el bloqueo de los receptores potsinápticos pueden aumentar o disminuir la síntesis presináptica del neurotransmisor. inmediata para que el mismo receptor pueda ser activado repetidamente. Para ello, el neurotransmisor es captado rápidamente por la terminación postsináptica mediante un proceso activo (recaptación) y es destruido por enzimas próximas a los receptores, o bien difunde en la zona adyacente. Las alteraciones de la síntesis, el almacenamiento, la liberación o la degradación de los neurotransmisores, o el cambio en el número o actividad de los receptores, pueden afectar a la neurotransmisión y producir trastornos clínicos. Las drogas psicoactivas influyen en el sistema nervioso de muchas formas. Unas actúan de forma difusa sobre las membranas neuronales de todo el sistema nervioso central. Otras actúan de un modo mucho menos general; uniéndose a receptores sinápticos determinados, influyendo en su síntesis, el transporte, liberación o desactivación de determinados neurotransmisores o influyendo en la cadena de reacciones químicas provocada en las neuronas postsinápticas por la activación de sus receptores sinápticos. El mecanismo de acción de la Cocaína implica a las Catecolaminas y muy en especial a la Dopamina (neurotrasmisor asociado con las sensaciones placenteras, provocando un exceso de estimulación). Esta droga aumenta la eficacia sináptica de la Dopamina e inhibe su recaptación lo que genera un estado de excitación y aumento de la energía mental y física, desaparece la fatiga y se eleva el estado de ánimo. Cuando la cocaína es mezclada con carbonato de manganeso, puede provocar síntomas parecidos Parkinson. La cocaína es un estimulante cerebral extremadamente potente, de efectos similares a las anfetaminas. Además, es un enérgico vasoconstrictor y anestésico local, siendo absorbido por las mucosas nasales cuando se la aspira, se metaboliza en el hígado y se elimina por la orina. Inicialmente se utilizó como anestésico local y como parte de un tónico estimulante, pero al evidenciarse su efecto adictivo se consideró como droga ilegal desde principios del siglo XX. Se aisló químicamente en Alemania en 1857 obteniendo el hojas del arbusto «Erythroxylon coca» siendo químicamente un derivado de la !atropina. Es altamente adictiva físicamente ya que el organismo no presenta síntomas de saturación (como en el alcohol o la nicotina). El adicto, si tiene acceso a ella, puede suministrarse dosis constantemente provocando la muerte por agotamiento, ataque al corazón o bien derrame cerebral. Su potencial adictivo en promedio es "Alto" y su consumo puede ser: Inhalada (Clorhidrato de cocaína, polvo blanco); Fumada (base libre, CRACK); o bien por inyección intravenosa, siendo estas dos últimas las formas de consumo más adictivas. Produce un alto grado de tolerancia y desarrolla una intensa dependencia tanto física como psicológica. Presenta un grave síndrome de supresión al dejar el consumo. Efectos físicos Anestésico local Energizante cerebral Insomnio y Anorexia Aumento de pulso, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria. Vaso constricción y dilatación pupilar. Se presentan múltiples síntomas físicos como ojos vidriosos, tos crónica, taquicardia, dilatación pupilar, pérdida de sueño, irritación y sangrado nasal, elevación de tensión arterial, sudoración o escalofríos, nauseas o vómitos, alucinaciones visuales y táctiles, gripas crónicas y pérdida del apetito. Efectos psicológicos Producen sensación de euforia y de extrema seguridad en si mismo además de un estado de alerta intenso, seguido de depresión. Provoca actitudes agresivas y temerarias, así como estados de paranoia. Cambios en el estado de ánimo. También produce cambios conductuales son numerosos; euforia, agresión, grandiosidad, estado de alerta, agitación psicomotriz, sentimientos paranoicos y deterioro en el proceso de pensamiento. cree que la cocaína aumenta lo potencia sexual y la seguridad en sí mismo, que da mayor claridad mental y que posibilita un mejor rendimiento en las labores escolares y deportivas. Estos siguen siendo mitos, puesto que en la realidad la persona que utiliza cocaína pierde dinero, ya que es extremadamente cara; el prestigio que le ofrece es únicamente en el medio en donde se consume. La cocaína produce desinterés sexual y llega a causar impotencia. El consumidor se vuelve altamente inseguro, sobre todo al dejar de usarla, pierde la capacidad de coordinar un pensamiento lógico y coherente; provoca un deterioro paulatino en la capacidad de aprendizaje. Además de la dopamina, la cocaína incrementa enormemente los niveles de adrenalina, elevando la presión sanguínea y el ritmo cardiaco. Al contraer los vasos sanguíneos, reduce el aporte de sangre al corazón, mientras que la adrenalina exige mayor actividad; esta contracción provoca enfermedades cardiacas severas. Asimismo, produce lesiones perforantes en el tejido de soporte de la nariz desde la primera vez que se aspira, rinitis, sangrado nasal, sinusitis y dificultad para respirar. Cuando se fuma, produce bronquitis y edema pulmonar. Aunque los efectos inmediatos son una sensación de euforia, claridad mental y alta sociabilidad, estos efectos son utilizados para atraer a más adictos, éstos difícilmente están conscientes de que posteriormente aparecen síntomas dañinos y aterrorizadores, como depresión, impotencia, irritabilidad, ansiedad, insomnio, incapacidad de concentración, alucinaciones táctiles (gusanos en la piel), paranoia, psicosis (muy similar a la sufrida en la esquizofrenia), comportamiento violento, taquicardia y vómito. Todas las drogas de abuso, como la cocaína, el alcohol, la nicotina, y la heroína, activan el circuito de la gratificación cerebral. Dicho circuito abarca el área ventral del tegmento (VTA), el núcleo accumbens, y la corteza prefrontal. Las señales viajan a lo largo del circuito de la gratificación (y a través de otras áreas del cerebro) a lo largo de una red de neuronas, o células nerviosas, en forma de impulsos eléctricos. Éstas son las neuronas en el circuito de la gratificación cerebral (donde actúan las drogas de abuso), los impulsos seguirían el conducto del axón de una neurona hasta el final de la terminal del axón, salta a la próxima neurona, y continúa a través de esa neurona. El impulso de la misma manera que una corriente eléctrica no puede cruzar una abertura como electricidad, lo cruza mediante un mensaje químico por medio de "mensajeros" llamados neurotransmisores, que pasan a la membrana nerviosa de la siguiente neurona y descarga su contenido generando otro impulso eléctrico. La cocaína entra en el torrente sanguíneo y se trasmite a través del cuerpo al cerebro dónde actúa para producir su característico "climax." Como ya se ha comentado, la dopamina, se elabora en el ápice de la neurona y es empaquetada en vesículas. Cuando un impulso eléctrico llega al final de la neurona, la vesícula pasa a la membrana nerviosa y descarga su contenido de dopamina en la hendidura sináptica. La dopamina cruza el hueco y se adhiere a los sitios receptores, en la membrana de la siguiente neurona. Cuando la dopamina bloquea un receptor, varias acciones tienen lugar en esa neurona: ciertos iones, salen o entran, y se descargan ciertas enzimas o se inhiben. El resultado es que un nuevo impulso eléctrico se genera en esta neurona, y el "mensaje" continúa a la siguiente neurona. Después de que la dopamina ha saltado al siguiente receptor, eventualmente se cae de nuevo y es removido de la hendidura sináptica y regresa a la primera neurona por las bombas captación (uptake pumps). (Para que una transmisión nerviosa sea normal, es importante que la dopamina no se quede en la hendidura.) Cuando la cocaína, entra en el circuito de la gratificación cerebral, se adhiere a las bombas de captación (uptake pumps) que actúan para eliminar la dopamina de la sinapsis. Mayor cantidad de dopamina se acumula en la sinapsis, produciendo sentimientos de intenso placer. El uso de prolongado de la cocaína, causa que el cerebro se adapte, y llegar a depender de la presencia de cocaína para funcionar normalmente, por que la cantidad presente de dopamina natural es "regularmente baja" a la acostumbrada por el usuario. Si la persona deja de usar la cocaína, al no existir bastante dopamina en la sinapsis, experimenta el sentimiento opuesto del placer -depresión, fatiga, y el humor decaído. Los síntomas directos de este malestar, se llama síndrome de supresión. Incluso mucho tiempo después de que la persona ha dejado de usar la cocaína, las anormalidades cerebrales pueden persistir, causando sensación de malestar y anhelando más de la droga para remediar estos sentimientos. En estudios recientes se observa cómo distintos, con diferentes mecanismos de acción, activan el mismo circuito de recompensa en el cerebro. Las sustancias adictivas poseen mecanismos de creación de hábito mediante su acción en diferentes regiones del cerebro. La formación de hábito se presenta con un denominador común: la activación de los mecanismos de recompensa del cerebro. Dichos circuitos fueron identificados por primera vez a principios de la década de los 50 por James Olds y Peter Milner, quienes utilizando la estimulación eléctrica en el cerebro de una rata identificaron los centros de placer en el cerebro. La estimulación eléctrica producía en el animal una sensación de placidez que no disminuía con la saciedad ni se intensificaba con la deprivación de modo que el animal prefería ignorar la recompensa de alimento y trabajar hasta la muerte por la estimulación recompensante. Por consiguiente, Olds y Milner descubrieron el refuerzo de la estimulación cerebral y orientaron la investigación a descifrar los mecanismos neurales que son la base de esta forma artificial de refuerzo, arrojando luz sobre la base fisiológica de las conductas de refuerzo normales, como comer, beber y la actividad sexual, y de las conductas anómalas como la adicción. Los lugares del cerebro que conducen a la estimulación de refuerzo se bautizaron con el nombre de centros de placer. Las sustancias psicoactivas actúan en estas vías de placer o sistemas de recompensa que están constituidos fundamentalmente por el área tegmental ventral, el núcleo acumbens, la corteza frontal medial, el hipocampo y el núcleo pedunculopontíno del cerebro. El sistema responsable de experimentar las emociones es el Sistema Límbico. El término Sistema Límbico hace referencia a un sistema funcional de las neuronas corticales y subcorticales. Las interconexiones entre estas neuronas forman circuitos complejos que desempeñan un papel importante en la memoria y en la conducta. Los dos centros más íntimamente relacionados con el lóbulo límbico son la formación hipocámpica y la amígdala o núcleo amigdalina. Estas dos estructuras son los centros funcionales clave del sistema Límbico. El hipotálamo, que posee abundantes conexiones con la formación hipocámpica y el núcleo amigdalina, también se asocia íntimamente con el sistema límbico. La formación hipocámpica, es esencial para la formación de las nuevos El núcleo amigdalina desempeña un importante papel en la conducta y en las emociones. Consta de una serie de subnúcleos que se dividen en un gran grupo basolateral y pequeños grupos corticomediales y centrales. El núcleo amigdalina programa respuestas conductuales apropiadas. La conducta del ser humano se basa en experiencias que se proyectan desde todas las partes de la corteza cerebral a través del cíngulo hasta los grandes núcleos basolaterales de las amígdalas. Después de evaluar la naturaleza de la aferencia (agradable, desagradable, peligrosa, etc.) el núcleo basolateral manda señales a los centros que suscitan las respuestas viscerales y motoras apropiadas. La corteza orbitofrontal y la circunvolución cingular proporcionan la percepción de las emociones mientras que el hipotálamo facilita la expresión de las mismas. Anteriores teorías sobre la adicción proponían que la dependencia a la droga era debida a mecanismos que actuaban a nivel de los tejidos periféricos y por adaptaciones drogoinducidas del sistema nervioso autónomo. Sin embargo, en la actualidad se postula la presencia de procesos de adaptación dentro del propio sistema nervioso central, mediante la acción de los circuitos de recompensa, implicados en el refuerzo positivo del comportamiento. Las Técnicas de imagen funcional (PET, RMf) nos permiten examinar la forma en que los sistemas funcionales, como los circuitos de recompensa se encarnan en la estructura física del cerebro. Estudios recientes nos permiten identificar las zonas de estallido químico, en las cuales las drogas de abuso inician la formación del hábito. Como se apuntaba al principio, el cerebro recoge la información sensitiva externa sobre los sucesos del exterior y la traduce en percepciones coherentes y en acción motora. No obstante, en la emisión una conducta no sólo intervienen aspectos cognitivos, lo que un individuo sabe acerca del mundo que le rodea, sino que intervienen paralelamente aspectos no cognitivos que reflejan, no, lo que el individuo sabe sino lo que necesita y desea, y que interpretación subjetiva recibe esa información. Es en este doble procesamiento de la información tiene especial relevancia la motivación puesto que es una variable que modula la respuesta emitida por el sujeto. Las conductas se adquieren y mantienen porque resultan reforzantes y adaptativas para los individuos. Pero ¿qué mecanismos impulsan y mantienen las conductas de los adictos a la cocaína, aún cuando no existe respuesta placentera sino solo necesidad inevitable y deseo irrefrenable de consumir? Nuestro trabajo trata de arrojar luz sobre dichos mecanismos para poder comprender mejor las conductas de los pacientes adictos a drogas
