Tratamiento antirretroviral de inicio en pacientes infectados por el VIH en una cohorte nacional prospectiva
- Autores: Alejandro D. Tejada Evans
- Directores de la Tesis: Santiago Moreno Guillén (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Alcalá ( España ) en 2011
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Ortuño Mirete (presid.), Rogelio López-Vélez Pérez (secret.), Fernando Dronda Núñez (voc.), Juan Carlos López Bernaldo de Quirós (voc.), Juan J. González García (voc.)
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- Resumen
- español
Introducción: Se desconoce el grado de cumplimiento de las guías para el manejo de la infección por VIH y el beneficio clínico asociado a seguir o a no seguir lo recomendado en ellas.
Objetivos: 1) Describir las características sociodemográficas, epidemiológicas, clínicas y analíticas de una muestra representativa de los pacientes con infección por VIH en España. 2) y 3) Evaluar el grado de cumplimiento a lo recomendado por las guías respecto al momento idóneo para iniciar tratamiento antirretroviral (ARV) y el tipo de pauta escogida con esa finalidad. Describir factores asociados a adecuación/no adecuación. 4) Valorar la respuesta inmunovirológica y clínica en quienes se adecuaron/no adecuaron a lo recomendado.
Metodología: Se utilizó la cohorte de Red de Investigación del SIDA (CoRIS) con 4407 pacientes adultos con infectados por el VIH sin tratamiento ARV previo. Se recogieron datos sociodemográficos, clínicos, analíticos, tratamiento inicial, y se registró la causa de fallecimiento o de pérdida de seguimiento. Se incluyeron pacientes entre el 1 de enero de 2004 al 30 de noviembre de 2008. Se realizaron estudios bivariantes y multivariantes para conocer factores asociados a inicio/no inicio del tratamiento en su momento oportuno, a uso de pautas recomendadas y no recomendadas de tratamiento ARV y las asociadas a mortalidad y progresión a SIDA.
Resultados: La mayoría de los pacientes fueron hombres y con edad menor a 40 años. El 30% de los pacientes eran de origen no español. Al ingreso el 70% de los pacientes no presentaba signos de la infección y el 15% tenía diagnóstico de SIDA. El 80% adquirió la infección por vía sexual. La serología del de VHC fue positiva en el 20%. En más de la mitad de los pacientes se detectaron valores de linfocitos CD4 y de carga viral basales que cumplían criterios de tratamiento. Se detectaron 840 enfermedades definitorias de SIDA siendo la TB en todas sus formas la manifestación más frecuente. Practicamente un 80% de los pacientes iniciaron tratamiento siguiendo las recomendaciones de inicio. El tratamiento se inició en menor medida cuando estaba indicado en menores de 30 años y en usuarios de drogas parenterales. Un 16.5% de pacientes inició tratamiento con una pauta ARV inadecuada, esta situación se asoció al sexo femenino, edad menor a 30 años y recuento de linfocitos CD4 >350 cel/mm3. No hubieron diferencias significativas en criterios inmunovirológicos según el momento de inicio y tipo de pauta antirretroviral, sin embargo, respecto a mortalidad y progresión a SIDA, esta fue significativamente menor en quiénes iniciaron tratamiento cuando no estaba indicado (de forma adelantada).
Conclusiones: La población infectada por VIH que inicia su seguimiento en hospitales españoles proceden en gran medida de otros países, el factor de riesgo más frecuente para la adquisición de la infección es la transmisión sexual y hay una baja prevalencia de coinfección por el virus de la hepatitis C. El momento de inicio del tratamiento antirretroviral se adecua en gran medida a las recomendaciones de las guías clínicas nacionales. Entre los pacientes en los que no se inicia tratamiento la edad joven (<30 años) y la adquisición de la infección por uso compartido de jeringuillas para la administración de drogas por vía parenteral se han identificado como factores predictores independientes. Una parte considerable de los pacientes que inician tratamiento antirretroviral lo hace con una pauta no recomendada. No se observan diferencias en la respuesta inmunovirológica ni en la evolución clínica en pacientes que utilizaron pautas recomendadas y los que utilizaron pautas no recomendadas. El tipo de hospital, clasificado según el número de camas, no fue un buen predictor de adecuación a lo recomendado por las guías ni tampoco un predictor útil para valorar la evolución. Los pacientes que iniciaron tratamiento cuando no estaba indicado, tuvieron una mortalidad y progresión a Sida menores.
- English
Background: Guidelines concerning HIV infection treatment in adults are worldwide extended. Their degree of fulfilment in the population and its consequent immunovirological and clinical relevance is not well known.
Objective: First: To describe the socio-epidemiological, analytical and clinical characteristics of a Spanish cohort of HIV infected persons. Second: To evaluate the degree of compliance to the Spanish HIV Infection Treatment Guidelines in Adults in terms of the appropriate time for antiretroviral treatment initiation and combination of drugs used for that purpose. Third: To asses the immunovirological and clinical implications of following or not the national treatment directives.
Methods: An observational, prospective and Spanish multicenter cohort (CoRIS) of 4,407 HIV infected patients with no previous history of antiretroviral treatment was used to obtain epidemiological, analytic (including viral load and CD4 cells counts), first antiretroviral regimen prescribed and clinical information. Patients were included between January 1st 2004 and November 30th 2008 and had a minimum follow up of 4 months. Bivariate and logistic regression analysis were performed to identify and to confirm respectively those factors related to the adequacy of the appropriate time for treatment initiation, drugs combination used and for immunovirological and clinical outcomes. Cox regression analysis recognized those variables related to mortality and AIDS progression.
Results: A total of 4,407 of HIV infected patients were included for the analysis. 31% of patients were immigrants, 16,7% from Latin America and 7,1% from Sub Saharan Africa. Male/Female ratio was 3,4. 88,8% of the patients had an age between 21 and 50 years old. Almost 80% acquired HIV infection through sexual contacts and 16,3% through needles sharing for intravenous drugs injections. Of the 3,856 patients in whom HCV serology was performed 21,7% were co-infected. CDC category at cohort admission was A in 70%, B in 11,5% and C in 15,2%. At the same time median CD4 cell counts were 380 cell/mm3 and viral load 172,902 copies/mm3. During follow up, 840 patients presented at least one AIDS defining illness whose more frequent entities were Tuberculosis in 31,6%, P. jiroveci pneumonia in 27,9%, esophagueal candidiasis in 15,7% and Kaposi’s sarcoma in 10,7%. Over the 4 years of follow up 63,5% of patients started antiretroviral treatment. Of those 79,1% initiated treatment following the guidelines. Not initiating treatment when indicated was associated with a younger age (<30 years old) and acquiring HIV infection via use of intravenous drugs. 72,8% of patients started treatment with a recommended drug combination, 16,5% with a not recommended regimen and 8% with and advanced drug combination for that period of time. There were not significant differences rates of immunovirological or clinical outcomes in people receiving a recommended or not recommended regimen and in those assisted in different types of hospitals classified by the number of beds. Patients who started treatment earlier than recommended by the guidelines had a significant reduction in death and progression to AIDS.
Conclusions: A significant proportion of HIV infected patients assisted in Spanish Hospitals are immigrants, the most frequent mechanism of transmission is via sexual contacts what explains a decreasing incidence of HCV co-infection. An important rate of patients had a delayed diagnosis of HIV infection. The time for treatment initiation is in high degree adequate with the national guidelines. Almost all patients with treatment indication started antiretroviral treatment. Within those patients who didn’t initiate antiretroviral treatment when it was indicated, a younger age (<30 years old) and acquiring the HIV through needles sharing for intravenous drugs injections were identified as independent predictors. A considerable number of patients commenced antiretroviral treatment with a not recommended drug combination. A relevant proportion of them received regimens recommended in posterior guidelines but not in that period of time. There are not significant differences in immunovirological or clinical outcomes in patients receiving a recommended or not recommended regimen which reflects that not recommended drugs are classified as so principally for their toxicity profile. The type of hospital was not a good predictor of compliance to the national guidelines or of immnolovirological or clinical outcomes. Patients that received treatment when wasn't indicated by the Spanish directives (meaning in advance) had a significant reduction in death and progression to AIDS.
- español
