Resumen de Effect of the HIV-1 Integrase Inhibitor Raltegravir on Drug Susceptibility, Replication Capacity and Residual Viremia in HIV-infected Subjects
Raltegravir es el primer inhibidor de la integrasa del VIH-1 aprobado para su uso en pacientes infectados por el VIH. Sinembargo, como el resto de los inhibidores, la emergencia de mutaciones de resistencia limita su eficacia clínica. El entendimiento de la prevalencia diferencial del ratio de mutaciones dentro de la región codificadora de la integrasa en pacientes con tratamiento TARGA (Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad) pero sin inhibidores de la integrasa, podría ayudar a identificar si algunas mutaciones virales o polimorfismos naturales ocurren, y si la diversidad genética del gen de la integrasa tiene implicaciones importantes en la respuesta clínica a los inhibidores de la integrasa. Por lo tanto, el primer objetivo de esta tesis doctoral fue explorar la evolución longitudinal de la región codificadora de la integrasa viral en pacientes que había recibido, durante una media de 10 años, terapia antirretroviral sin inhibidores de la integrasa. Un objetivo adicional, fue el estudio del efecto de los cambios genotípicos a la susceptibilidad al raltegravir y a la capacidad replicativa, en aquellas muestras que acumularon el mayor número de substituciones aminoacídicas durante el periodo de estudio. Nuestros resultados mostraron que las integrasas virales, después de una terapia antirretroviral prolongada, mantenían la sensibilidad genotípica y fenotípica al raltegravir. Además los cambios genotípicos a lo largo del tiempo, condujeron hacia una mejora de la capacidad replicativa de virus recombinantes para la integrasa viral, sugiriendo que el tratamiento antirretroviral prolongado no tiene coste biológico a nivel de capacidad replicativa del virus. Por lo tanto, nuestros datos apuntan que los tratamientos actuales no disminuyen la capacidad replicativa de la integrasa viral ni influyen la susceptibilidad al raltegravir. Hasta el momento, no existen estudios que evalúen la contribución fenotípica de mutaciones fuera de la región codificadora de la integrasa en pacientes que fracasan a tratamientos que contenían raltegravir. Las mutaciones de resistencia en la integrasa podrían jugar un papel importante en los cambios fenotípicos, tales como la capacidad replicativa y la susceptibilidad farmacológica. El segundo objetivo de esta tesis, fue comparar las contribuciones epistáticas de la integrasa, la proteasa, la transcriptasa reversa y el resto del genoma del VIH-1 en el fitness viral y la susceptibilidad al raltegravir en pacientes con y sin mutaciones de resistencia en la integrasa viral pero que fracasaban al TARGA conteniendo inhibidores de la integrasa. Nuestros resultados sugirieron una ausencia de efectos epistáticos entre los genes del VIH-1 en relación a la susceptibilidad farmacológica al raltegravir. Sinembargo, cambios genotípicos en la proteasa, la transcriptasa reversa y fuera de la polimerasa, compensaron la capacidad replicativa de virus que contenían mutaciones de resistencia en la integrasa viral. Por lo tanto, en pacientes que fracasaban a terapias que contenían inhibidores de la integrasa, la susceptibilidad al raltegravir estuvo esencialmente modulada por las mutaciones de resistencia dentro de la región codificadora de la integrasa, mientras que otros genes del VIH-1 estaban involucrados en la modulación del fitness viral. En pacientes con TARGA que consiguen suprimir la carga viral, se ha detectado la existencia de una viremia residual con métodos ultrasensibles. Si esta viremia residual refleja una replicación viral de bajo grado, o es el resultado de una producción viral por parte de reservorios estables, no está claro. Esta pregunta tiene serias implicaciones clínicas, porque si la viremia residual refleja una replicación de bajo grado, entonces la intensificación del TARGA podría ser útil para prevenir una evolución viral con el consecuente fracaso farmacológico. Los nuevos agentes farmacológicos, como los inhibidores de la integrasa, nos proporcionan nuevas herramientas con las que poder evaluar los reservorios virales que persisten en pacientes con TARGA. Raltegravir tiene un efecto único sobre las formas de ADN viral, incrementando las formas episomales 2-LTRs cuando la replicación es inhibida por el fármaco. El tercer objetivo de esta tesis fue evaluar si la intensificación del TARGA con raltegravir era capaz de impactar los niveles de ADN viral y la activación inmune. La intensificación con raltegravir bloqueó la replicación activa y la producción de virus infecciosos en un 29 por ciento de los pacientes. Nuestro estudio también reveló la relación efecto-causa entre la replicación activa y la activación inmune, sugiriendo que bajo un TARGA supresivo, la replicación activa es una causa, en vez de una consecuencia, de la anormal activación inmune. Por lo tanto, la intensificación del TARGA perturba el reservorio viral con implicaciones importantes para las estrategias terapéuticas dirigidas a alcanzar la erradicación viral.
