Resumen de Valor pronóstico de las calcificaciones coronarias, estudiadas mediante tomografía computarizada multicorte, en la población urémica
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INTRODUCCIÓN. La presencia de calcificaciones arteriales coronarias (CAC) en los pacientes urémicos es un marcador de alta sensibilidad de ateromatosis, y se considera, por ello, un potente predictor de mortalidad cardiovascular. Aunque los mecanismos responsables de la CAC en la uremia no se conocen con exactitud, sabemos que se trata de un proceso activo mediado por células y regulado por factores de formación y de reabsorción ósea. Uno de los principales moduladores de la diferenciación de células mesenquimales a osteoblastos descritos es el Cbfa-1.
OBJETIVOS: -Analizar la prevalencia y severidad de las CAC en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. -Determinar el valor predictivo de la presencia de CAC en la aparición de eventos cardiovasculares (ECV) y mortalidad global en la población urémica, y analizar los factores relacionados con su desarrollo, en particular la expresión de Cbfa-1.
PACIENTES: Se incluyeron 166 pacientes, 111 pacientes en hemodiálisis (HD) y 55 pacientes con ERC estadios 4 y 5 (prediálisis). En total fueron 90 ? y 76 ?, con una edad media de 64.4± 14.5 años. El 29% eran diabéticos. Las causas más frecuentes de la enfermedad renal fueron: la nefropatía intersticial (21.3 %), la nefropatía glomerular (21%) y la nefropatía diabética (20%). El tiempo de permanencia en hemodiálisis fue de 27.6 (10.6-97.4) meses. El tiempo de seguimiento fue de 19,7 meses ± 8.1 (2-33).
MATERIAL Y MÉTODOS: - Cuantificación de calcio coronario mediante tomografía computarizada multicorte, un equipo de 16 detectores LightSpeed Plus GE Medical System (escala de Agaston). - Valoración de la expresión de Cbfa1 en células nucleadas de sangre periférica. - Parámetros bioquímicos, por métodos rutinarios de laboratorio.
RESULTADOS: Las CAC fueron muy prevalentes en nuestra población, en un 92% en los pacientes en HD y un 80% en los pacientes prediálisis, con una media de score de calcio coronario (SCC) total de 1638 ± 214 en HD y de 872 ± 187 en prediálisis. También las CAC fueron muy severas al afectar a más de 4 vasos coronarios en un 68%, en el caso de pacientes en HD y en un 47% de los casos de los pacientes prediálisis. La coronaria descendente anterior, ha sido la coronaria más calcificada y la coronaria principal izquierda y la descendente posterior, las menos calcificadas. Se determinó Cbfa-1 en monocitos de sangre periférica. Los pacientes prediálisis tenían los niveles de Cbfa-1 más altos, respecto a los pacientes en HD, sin que esta diferencia alcance la significación estadística. Los determinantes de la calcificación coronaria, en nuestro caso, han sido: La edad, tabaquismo, niveles altos de urea, PCR y triglicéridos y niveles bajos de colesterol y albúmina. Además, en los pacientes en HD parece influir el tiempo de evolución de la DM y el IMC, mientras que en los pacientes prediálisis, han sido los niveles altos de LDL colesterol. No se han encontrado asociaciones con los parámetros del metabolismo mineral. Los determinantes de la expresión de Cbfa-1 en los monocitos circulantes, han sido, en los pacientes en HD, la albúmina, la urea y el tiempo de permanencia en HD, mientras que en los prediálisis, han sido, el ácido úrico y el tabaquismo. En cuanto a calcificación coronaria y Cbfa-1, en los pacientes en HD existe una correlación entre niveles muy altos de Cbfa-1 y SCC extremos, mientras que en los prediálisis, el Cbfa-1 se correlacionó con el SCC en la coronaria principal izquierda y en la descendente posterior, las arterias coronarias menos calcificadas. Durante un periodo de seguimiento de 20 meses, la tasa de mortalidad total fue en torno a un 20%, siendo en un 48% de los casos de origen cardiovascular. Los pacientes en HD presentaron mayor tasa de ECV (38%) que los pacientes prediálisis. Los pacientes que desarrollaron mortalidad de origen cardiovascular o los que desarrollaron cualquier ECV durante el seguimiento tenían una mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos y una mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular previa. Asimismo, tenían los niveles de albúmina más bajos y los niveles de PCR e índices de calcificación coronaria más altos. Los niveles circulantes de Cbfa-1 no parecen influir en la morbi-mortalidad cardiovascular de esos pacientes. En el análisis multivariado, las calcificaciones coronarias y los niveles de PCR se asociaron de forma independiente con la morbi-mortalidad cardiovascular. CONCLUSIONES: -Las calcificaciones coronarias son muy prevalentes en la población urémica y desde estadios previos al inicio de la terapia renal sustitutiva. Además, en esta población los índices de calcificación coronaria son muy severos. -El desarrollo de calcificaciones coronarias se relaciona con los factores de riesgo cardiovascular clásicos y con el grado de inflamación, pero no con las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo. -Es posible medir los niveles de Cbfa-1 en monocitos circulantes. -El riesgo de morirse por motivos cardiovasculares o de desarrollar eventos cardiovasculares aumenta de 2.4 (HR 2.4) veces más en los pacientes más calcificados.
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BACKGROUND: Patients with chronic kidney disease (CKD) have a high mortality, and cardiovascular disease is the leading cause of death. In these patients, coronary calcifications are more prevalent and extensives.
OBJECTIVES: The main objetive is to analyse the predictive value of the presence of coronary calcifications detected by multi-detector spiral computed tomography (CT) in the ocurrence of cardiovascular events (CVE) and in the overall mortality in CKD patients, for a 2 years period. The main independent variable will be the coronary calcium score. The secondary objetives will be: to evaluate the prevalence and severity of coronary calcifications in CKD patients and to analyse the related factors with the development of these calcifications, in particular the expression of the transcription factor Cbfa-1. The independent variable will be the expression of this transcription factor in circulating nuclear cells.
PATIENTS AND METHODS: The design of this project has 4 well-defined parts: The patient selection and the patient follow-up, the radiological studies, the analytic studies and the analysis of results. Patients with CKD stages 4 and 5 from Madrid and Guadalajara who comply with inclusion criteria will be included.
RESULTS: 165 patients with CKD, stages 4 and 5, 111 in hemodialysis (HD) and 55 in predialysis (PD) were included. There was more males than females (90 ♂ and 76 ♀), diabetes prevalence was high (29 %), mean age was 64 ± 14 years and length of stay in HD was 27 (10 - 97) months. Follow-up time was 20 ± 8 months. Coronary calcium score (CCS) was 815 (152 - 1869) in HD and 255 (14 -855) in PD. CCS correlated with age (p < 0.001), tobacco (p 0.03), albumin (p < 0.001), triglycerides (p < 0.02) and CRP (p < 0.02). In the HD subgroup, BMI (r = 0.28, p 0.01) and diabetes (r = 0.66, p<0.009) also have a positive correlation with CCS, while in PD subgroup, cholesterol correlated too with CCS (p < 0.03). We measured Cbfa-1 content in circulating mononuclear cells in 88 patients in HD (0.64 ± 0.05) and in 12 patients in PD (0.59 ± 0.33). The Cbfa-1 in PD subgroup was associated with uric acid (r = 0.73, p 0.01), tobacco (r = 0.95, p 0.04) and CCS in left coronary artery (r = 0.67, p 0.01) and posterior descending coronary artery (r = 0.76, p 0.01). In HD subgroup, only highest levels of Cbfa-1 were associated with albumin (p < 0.009), length of stay on HD (p < 0.06) and CCS in circumflex coronary artery (p < 0.05) and right coronary artery (p < 0.04). During the follow-up period, CVE happened in 40 % and global mortality in 21 % (51% of this mortality could be attributed to CVE). The occurrence of cardiovascular mortality or CVE was associated with age (p <0.001), BMI (p < 0.03), previous CVE (p <0.001), diabetes (p <0.001), sedentary lifestyle (p< 0.001), albumin (p <0.001), CRP levels (p < 0.002), and total CCS (p <0.001). By Cox regression, CCS [HR 2.44 (1.39 – 4.28)] and CRP levels [HR 1.63 (0.97 – 2.75)] were independently associated with occurrence of cardiovascular mortality or CVE.
CONCLUSIONS: Coronary calcifications are very prevalent in our population and CCS are very severe, especially in HD patients. Age, tobacco, diabetes, BMI, albumin, triglycerides and CRP levels seem to influence the coronary calcification process. Coronary artery calcification could influence the appearance of new CVE and cardiovascular mortality in these patients. However, it will be necessary to estimate if the analysis of these calcifications is a better marker of cardiovascular risk than other methods used to study vascular calcifications. We found a narrow correlation between Cbfa-1 and both CCS and uric acid levels in PD patients. Nevertheless, we do not know yet the real role of the circulating Cbfa-1 in the coronary calcification process.
