Cirugía en el carcinoma broncogénico no microcítico en estadio I con diámetro ? de 3 cm. Factores pronósticos clínico-patológicos

• Autores: C. Jordá
• Directores de la Tesis: Juan Carlos Peñalver Cuesta (dir. tes.), Francisco José Vera Sempere (dir. tes.), J. Padilla (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2013
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Samuel Navarro Fos (presid.), M. Mireya Prieto Rodriguez (secret.), María Deu Martín (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Enfermedades pulmonares
    • Patología
      • Oncología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: RODERIC
• Resumen

  • Los datos crecientes de incidencia y prevalencia del cáncer de pulmón (CP) lo convierten, actualmente, en la primera causa de muerte por cáncer, tanto en el hombre como en la mujer, estando ampliamente demostrada su relación etiológica con el hábito tabáquico. Tiene un mal pronóstico y unos resultados terapéuticos muy pobres, con unas expectativas de supervivencia a 5 años muy bajas, que en los datos más favorables no supera el 15% del total de casos nuevos diagnosticados. Estos hechos han condicionado, durante muchos años, un gran esfuerzo por parte de las distintas sociedades científicas en la elaboración de formas de clasificación o de agrupación de los pacientes, con el fin de homogeneizar aquellos grupos, en los que un determinado número de características comunes ofrecieran la posibilidad de poder aplicar un tratamiento reglado, estimar el pronóstico, asistir a la evaluación de los resultados, facilitar el intercambio de información y contribuir a la investigación. Uno de estos esfuerzos cristalizó en 1946 cuando Pierre Denoix ideó el sistema de estadificación TNM, cuyos acrónimos expresan: T (extensión del tumor primario), N (afectación o no de los grupos regionales ganglionares) y M (presencia o no de metástasis a distancia)(Denoix 1946). Este sistema de clasificación ha sufrido posteriores revisiones, con una 7ª edición publicada en el año 2009avalada por múltiples trabajos, sobre todo liderados por la International AssociationfortheStudy of LungCancer (IASLC) Uno de los puntos novedosos de la actual clasificación ha sido la modificación del factor T en el estadio I, lo cual ha dado lugar a una serie de cambios. El estadio IA continúa reservado para tumores con un tamaño ? de 3 cm, sin invasión de la pleura visceral (IPV) o sin evidente invasión proximal a un bronquio lobar o sin condicionar atelectasia o neumonitis. Pero se ha establecido un nuevo punto de corte, 2 cm, que configura dos subgrupos: T1aN0M0 para tumores con un diámetro ? de 2 cm, y T1bN0M0 para tumores con un diámetro comprendido entre 2,1 y 3 cm. El estadio IB también ha variado, estableciéndose tres puntos de corte respecto al tamaño tumoral. Así, junto a los tumores con un diámetro ? de 3 cm pero con IPV o que invaden próximamente a un bronquio lobar o condicionan atelectasia o neumonitis, los tumores con un diámetro comprendido entre 3,1 y 5 cm son clasificados como T2aN0M0, los comprendidos entre 5,1 y 7 cm como T2bN0M0 y los tumores > de 7 cm como T3N0M0, pasando a engrosar el estadio IIB. Sin embargo, la presencia de otros condicionantes que definen el descriptor T como la IPV, la localización bronquial o la manifestación radiológica del tumor, han permanecido inalterables en esta nueva clasificación, habiéndose pospuesto para una futura revisión la implicación pronóstica de alguna de estas características, caso de la IPV. Igualmente, no existe consenso alguno sobre como clasificar un tumor que invade la pleura cisural. En un contexto cancerológico general, existen además otros factores pronósticos, sobre todo de tipo morfológico y molecular, que pueden condicionar la supervivencia de las distintas formas de cáncer y que no son tenidos en cuenta en la clasificación TNM, por lo que algunos autores han cuestionado la utilidad de este sistema. Ciertamente, factores de índole morfológica como el tamaño, la estirpe histológica, el grado de diferenciación tumoral, la invasión vascular tumoral, la presencia de necrosis, etc., o de carácter molecular son motivo de interés a la hora de establecer el pronóstico de los pacientes y los posibles tratamientos con intencionalidad adyuvante, por lo que determinados autores han propuesto estimar el riesgo desde una perspectiva multivariante. Por otra parte, cada vez es más evidente que hay un cambio en el patrón histológico del carcinoma pulmonar no microcítico (CPNM). El adenocarcinoma ha pasado a ocupar el primer lugar en cuanto a frecuencia, desplazando claramente al carcinoma epidermoide, lo cual ha desembocado en un renovado interés por el estudio de los distintos tipos de adenocarcinomas y de su implicación pronóstica Igualmente, el CP ha adquirido proporciones en la mujer que podrían clasificarse de epidémicas, siendo en la actualidad un serio problema de salud en la población femenina y estando en relación directa con el aumento del consumo de tabaco. En todo este contexto, el propósito de nuestro estudio es la validación del nuevo modelo de estadificación propuesto para los CPNM con un diámetro máximo de 3 cm y clasificados en estadio I, y la búsqueda de otros factores pronósticos, tanto clínicos como morfológicos, no recogidos en el actual sistema de clasificación TNM a fin de confeccionar un modelo de riesgo desde una perspectiva multivariante. Igualmente, pretendemos evaluar si ha habido, en nuestro entorno y experiencia, un cambio en el patrón histológico y un aumento de la incidencia en la mujer. Por último, y desde una perspectiva de la metodología a emplear en nuestro estudio, el estimador de Kaplan-Meieres el método no paramétrico utilizado habitualmente para calcular la supervivencia sin necesidad de que el evento analizado haya sucedido en todos los casos (observación incompleta). Sin embargo, la utilización de modelos que tienen en cuenta la presencia de riesgos que compiten con el evento a analizar, en nuestro caso mortalidad por causas no debidas a CP, permite estimaciones más precisas de la supervivencia y, además, estimar el riesgo de muerte por otras causas. El método de incidencia acumulativa (riesgo competitivo) satisface estas expectativas. Por ello, creemos de interés evaluar modelos de estimación del riesgo que tienen en cuenta estos eventos. Para lo cual realizamos el siguiente estudio observacional, analítico y retrospectivo de los paciente sometido a cirugía de resección anatómica pulmonar por CPNM en estadio I patológico y con un diámetro ? 3 cm, en el hospital universitario y politécnico La FE desde enero de 1990 a 31 de diciembre 2009. Con un seguimiento mínimo de 12 meses. Un total de 268 pacientes fueron sometidos a estudio, excluida la mortalidad perioperatoria (5 pacientes) para el estudio de supervivencia. En cuanto al sexo, 226 pacientes (85,9%) fueron hombres y sólo 37 (14,1%) mujeres. La media de edad en el momento de la resección pulmonar fue de 62,5 ± 8,8 años. En cuanto a la comorbilidad asociada al diagnóstico de CP, un total de 207 (78,7%) pacientes presentaron algún tipo de comorbilidad. La mayoría de pacientes (90,9%) fueron sometidos a una resección pulmonar parcial anatómica. La estirpe histológica más frecuente observada fue el adenocarcinoma (50,9%). La probabilidad de supervivencia de toda la serie fue del 79,8 % y del 74,3 % a los 5 y 10 años, respectivamente. La única variable que influyeron de forma independiente en el pronóstico de los pacientes fue la invasión vascular y IPV, tanto en el modelo riesgo proporcionales de Cox como en el estudio multivariante de Fine y Gray (eventos competitivos). Lo que nos permitió identificar grupos de riesgos. Conclusiones: 1. En el CPNM clasificado en el Estadio I, el establecimiento de dos subgrupos, T1a y T1b según el diámetro tumoral, no configuró dos grupos de pacientes con un pronóstico significativamente distinto. 2. Los tumores con un diámetro máximo de 3 cm clasificados como T2a, no mostraron una supervivencia significativamente peor que los clasificados en el estadio IA. Sin embargo, no es un grupo con un pronóstico homogéneo. 3. La infiltración de la pleura visceral tuvo un impacto negativo en el pronóstico, tanto en el análisis univariante como multivariante. Por el contrario, los tumores clasificados como T2a por estar localizados en el eje bronquial o en la cisura mostraron un pronóstico mejor, superponible a los clasificados en el estadio IA. 4. El adenocarcinoma mostró un pronóstico significativamente peor. Igualmente, la invasión vascular tuvo un impacto negativo en la supervivencia, a diferencia de la invasión linfática, perineural, grado de diferenciación o la necrosis tumoral, que no mostró ninguno. 5. En nuestra experiencia la edad ? 50 años, historia de exfumador y FEV1 > 60% fueron factores favorables en cuanto al pronóstico. Paradójicamente los pacientes asintomáticos mostraron una peor supervivencia que los sintomáticos. 6. El número de ganglios extirpados condicionó la supervivencia cuando el número resecado fue > 7. 7. Existe una mayor probabilidad de fallecer por CPNM en los primeros cinco años tras la cirugía del CPNM ? 3 cm, produciéndose después un cruce en las curvas de causa de mortalidad, falleciendo con mayor probabilidad por causas distintas al mismo. Los factores que determinaron la muerte por otra causa son el sexo, la edad, el tabaquismo, la comorbilidad, el tamaño tumoral, la IPV y el factor T en cuanto a su división por afectación pleural o del eje bronquial. 8. En la última década asistimos a un cambio en el patrón histológico haciéndose más prevalente el adenocarcinoma, así como observamos una progresión de las mujeres sometidas a cirugía por CPNM. 9. La agrupación de distintas variables clínico-patológicas, cuando son analizadas desde un punto de vista multivariante, ofrecen una mejor estimación del pronóstico que el TNM.