Resumen de Valor de la resonancia magnética con realce tardío de gadolinio en el diagnóstico etiológico de la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo
Carlos Joaquín Soriano Navarro
La insuficiencia cardiaca constituye un problema de salud y de gestión de los recursos sanitarios de primer orden. Se estima que la prevalencia de insuficiencia cardiaca sintomática en la población general europea oscila entre el 0.4-2%. El diagnóstico preciso del síndrome de insuficiencia cardiaca por medios exclusivamente clínicos es dificultoso y muchas veces inadecuado sobre todo en mujeres, ancianos y obesos20. La insuficiencia cardiaca asociada a miocardiopatía dilatada idiopática o a miocardiopatía isquémica puede ser clínicamente indistinguible. Los síntomas de angina y los factores de riesgo generalmente asociados a la enfermedad coronaria no son exclusivos ni constantes, además, la frecuente asociación de bloqueo completo de rama izquierda en el electrocardiograma, dificulta aun más el diagnóstico, ya que impide la detección de ondas Q sugestivas de infarto de miocardio previo16,19,21. El diagnóstico definitivo de miocardiopatía isquémica se basa en la documentación de enfermedad coronaria obstructiva mediante coronariografía. Aunque la coronariografía tiene un riesgo bajo de complicaciones, estas pueden ser graves22, por lo que puede ser preferible una aproximación no invasiva al diagnóstico de enfermedad coronaria, sobre todo en los pacientes que se presentan sin síntomas sugestivos de isquemia miocárdica. Material y Métodos: El estudio se realizó en el Servicio de Cardiología del Consorcio Hospital General Universitario de Valencia que atiende las necesidades de asistencia sanitaria pública especializada hospitalaria de un área metropolitana (Departamento de salud de Valencia-Hospital General) de 372.138 habitantes. Los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados desde la planta de hospitalización de cardiología y/o desde la unidad de insuficiencia cardiaca del Hospital General Universitario de Valencia. Los pacientes fueron seleccionados para el estudio de forma prospectiva entre el 1 de Abril y el 30 de septiembre de 2004. El proyecto recibió aprobación del Comité Etico de la institución y los pacientes dieron su consentimiento informado. Los criterios de selección de los pacientes fueron: 1. Evidencia clínica de insuficiencia cardiaca según las recomendaciones de las guías de práctica clínica vigentes16,19. 2. Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (fracción de eyección < 50%) objetivada mediante estudio ecocardiográfico con aumento de la dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo (> percentil 95% corregido por la talla)112. Los criterios de exclusión de los pacientes fueron: 1. Síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio y/o angina inestable) en los 3 meses previos al momento en el que se planteo la selección para el estudio. 2. Causas secundarias de insuficiencia cardiaca, que incluyeron la enfermedad valvular primaria significativa y la pericarditis constrictiva. 3. Entidades patológicas que pudieran asociar realce tardío de gadolinio, como la miocardiopatía hipertrófica, las miocardiopatías restrictivas y las miocarditis. 4. Contraindicaciones para la realización de la resonancia magnética. Los pacientes finalmente seleccionados fueron estudiados mediante resonancia magnética cardiovascular con realce tardío de gadolinio y coronariografía Las imágenes de resonancia magnética, funcionales y con realce tardío de gadolinio se obtuvieron con un sistema de 1.5 Teslas (Magnetom Sonata; Siemens, Erlangen, Alemania). Las imágenes de realce tardío de gadolinio, en los distintos cortes de eje corto, se obtuvieron a los 10 minutos de la administración del contraste (0.1 mmol/Kg Gd-DTPA; Schering AG, Germany) mediante secuencias de inversión-recuperación tridimensionales rápidas eco de gradiente. En función de los resultados de la coronariografía y el antecedente documentado de infarto de miocardio y/o procedimiento de revascularización miocárdica, se definió la existencia de miocardiopatía isquémica si los pacientes cumplían alguno de los siguientes criterios: 1. Antecedente de infarto de miocardio o revascularización miocárdica. 2. Estenosis ?75 % en el tronco principal o en la arteria coronaria descendente anterior antes de la salida de la primera arteria diagonal. 3. Dos o más estenosis en arterias coronarias principales ?75%. Resultados: Según las características angiográficas y los antecedentes documentados de infarto de miocardio o revascularización miocárdica se dividió a los pacientes en dos grupos en función de si tenían criterios de miocardiopatía isquémica o no los cumplían. De los 123 pacientes seleccionados para el estudio 37/123 (30%) cumplieron algún criterio para ser clasificados en el grupo de miocardiopatía isquémica, el resto de los pacientes, 86/123 (70%) fueron clasificados en el grupo de miocardiopatía no isquémica. Se objetivó realce tardío de gadolinio de distribución endocárdica en 35/37 (94%) de los pacientes en el grupo de miocardiopatía isquémica, mientras que solo 12/86 (14%) tuvo realce tardío de gadolinio de distribución endocárdica en el grupo de miocardiopatía no isquémica (p<0.001). En todos los pacientes con antecedente de infarto de miocardio se detectó realce tardío de gadolinio endocárdico, 15/15 (100%). La extensión del realce tardío de gadolinio fue significativamente superior en el grupo de miocardiopatía isquémica. El número de segmentos miocárdicos con realce tardío de gadolinio endocárdico y la puntación de realce de gadolinio endocárdico fue significativamente mayor en el grupo de miocardiopatía isquémica (5±3 vs 0.3±0.9, P<0.001 y 13±10 vs 0.6±2, P<0.001, respectivamente). La determinación de realce tardío de gadolinio subendocárdico tuvo una sensibilidad de 94% (IC 95% 86-100), una especificidad de 86% (IC 95% 79-93) y una precisión global de 89% (IC 95% 84-94) para el diagnóstico de miocardiopatía isquémica. En 71 pacientes (71/123, 58%) se cumplieron los criterios de baja probabilidad de enfermedad arterial coronaria )pacientes sin antecedentes de angina, revascularización miocárdica o infarto de miocardio previos, ondas Q en el electrocardiograma o elevación de marcadores de necrosis miocárdica con criterios de significación). A pesar de esto 26 pacientes (26/71, 37%) tuvo al menos una estenosis arterial coronaria ? 70%, el resto de los pacientes (45/71, 63%) no mostró enfermedad arterial coronaria obstructiva. Se valoro la capacidad de la detección de realce tardío de gadolinio endocárdico para diferenciar a los pacientes con alguna estenosis coronaria > 70%, obteniendo el siguiente resultado: 21/26 (81%) pacientes con alguna estenosis coronaria > 70%, tuvo realce tardío de gadolinio endocárdico, mientras que solo 4/45 pacientes sin enfermedad arterial coronaria obstructiva mostró realce tardío de gadolinio endocárdico (P<0.001). La presencia de realce tardío de gadolinio endocárdico fue significativamente mayor en los pacientes con enfermedad arterial coronaria obstructiva. La detección de realce tardío de gadolinio tuvo una sensibilidad de 81%, una especificidad de 91% y una precisión global de 87% para determinar la existencia de enfermedad arterial coronaria obstructiva. Conclusiones: 1. La presencia de realce tardío de gadolinio determinado mediante resonancia magnética, en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, constituye un excelente indicador de enfermedad arterial coronaria significativa (enfermedad arterial coronaria obstructiva o miocardiopatía isquémica definida mediante criterios estandarizados). 2. La ausencia de realce tardío de gadolinio determinado mediante resonancia magnética, en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, permite la distinción de un subgrupo de pacientes sin enfermedad arterial coronaria o con enfermedad arterial coronaria de bajo grado de gravedad. 3. La técnica de realce tardío de gadolinio mantiene una buena capacidad discriminativa de enfermedad arterial coronaria en pacientes con insuficiencia cardiaca y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con una baja probabilidad clínica de cardiopatía isquémica subyacente. 4. La ausencia de realce tardío de gadolinio de distribución subendocárdica prácticamente excluye la presencia de enfermedad coronaria significativa en estos pacientes, haciendo innecesaria la práctica de técnicas diagnosticas invasivas como es la coronariografía en un numero considerable de pacientes en este contexto clínico- disfunción ventricular izquierda y baja probabilidad clínica de cardiopatía isquémica subyacente-. 5. La resonancia magnética con realce tardío de gadolinio permite detectar a los pacientes con infarto de miocardio silente lo que aporta información adicional y mejora la correcta clasificación de los pacientes que serian clasificados como no isquémicos mediante la utilización exclusiva de datos clínicos y coronariográficos.
