Resumen de Efectos de la distensión rectal durante la braquiterapia con cilindros vaginales.
Sebastia Sabater Marti
La braquiterapia con cilindros vaginales es la principal modalidad de tratamiento radioterápico postoperatorio en neoplasias ginecológicas, solo o asociado a la radioterapia externa. Es conocido el efecto que tienen diversos factores, entre ellos la posición de los cilindros vaginales, el grado de llenado vesical, o el uso de planificaciones individualizadas entre otros, en las dosis administradas a los órganos a riesgo durante un tratamiento braquiterápico fraccionado. Hasta la actualidad no se ha estudiado ni analizado el efecto que tiene la distensión rectal en las dosis absorbidas en este órgano durante la braquiterapia con cilindros vaginales. Los objetivos de esta tesis ha sido investigar el efecto de la distensión rectal en las dosis absorbidas en los diferentes órganos a riesgo (OAR), analizar las consecuencias dosimétricas asociadas con la reducción del volumen rectal en los OAR y, analizar distintos métodos de acúmulo de dosis comparándolos con el uso exclusivo de la primera fracción para calcular la dosis total; todo ello en el contexto de un tratamiento fraccionado con cilindros vaginales. MATERIAL Y METODOS: Se recuperaron, de manera retrospectiva, las imágenes de tomografía computerizada (CT) realizadas en las distintas fracciones del tratamiento postoperatorio fraccionado con cilindros vaginales de 92 pacientes. Todas las fracciones recuperadas fueron resegmentadas y replanificadas para aumentar la comparabilidad de los resultados, independientemente del estadio y tratamiento realmente administrado. Se segmentó la vejiga en su totalidad y el recto desde 1 cm craneal al vértice del cilindro vaginal hasta 1.5 cm caudal a la última posición activa. Se replanificaron todas las fracciones para administrar una dosis de 5 Gy a 5mm de la superficie del aplicador, cargando una longitud activa de 2.5 cm. Los estudios de imagen se realizaron previa cateterización vesical con retirada del contenido urinario y llenado con 50 cc de suero fisiológico y 5 cc de contraste yodado. El recto se contrastó a discreción del médico que realizó la aplicación. Se calcularon los histogramas dosis-volumen (DVH) y dosis-superficie (DSH), extrayendo distintos valores dosimétricos que fueron calculados con los estadísticos apropiados. Se determinó el tipo de contenido rectal y ángulo del aplicador vaginal en relación del eje cráneo-caudal de las pacientes. En el análisis del efecto de la distensión rectal se utilizaron 337 fracciones que representaban el 82% de las en las fracciones administradas a los 92 pacientes. Se compararon distintos parámetros dosimétricos en función del volumen rectal, tipo de contenido rectal y ángulo del aplicador vaginal. Además se realizó también una regresión lineal múltiple con estimadores de agregación. En el estudio del efecto dosimétrico de la disminución del volumen rectal se realizó en 14 pares de aplicaciones, pertenecientes a 11 pacientes, comparando las imágenes CT basales y tras la retirada de su contenido aéreo con una sonda rectal. Para el estudio de acúmulo de dosis se compararon las dosis totales de 19 pacientes que disponían de 5 fracciones braquiterápicas. Se acumularon las dosis según 3 estrategias. En la primera se utilizó exclusivamente la primera fracción multiplicando los valores dosimétricos obtenidos por el número de fracciones de interés. En la segunda y tercera estrategia, se realizó un cálculo individualizado de cada fracción de braquiterapia que se registró, según un algoritmo rígido o deformable (b-spline), considerando la primera aplicación como la imagen fija y las sucesivas aplicaciones como las imágenes móviles. Con el campo de deformación obtenido se deformaron las dosis de las distintas fracciones para proceder posteriormente a su suma. Se simularon 2 situaciones de tratamiento una larga con un número total de 5 fracciones y una corta con un total de 3 fracciones de tratamiento. RESULTADOS: Se observó una asociación significativa entre el tipo de contenido rectal y el volumen rectal. La presencia de bolsas gaseosas rectales, solas o asociadas a otros tipos de contenidos, se asociaron, significativamente, a mayores valores en los parámetros dosimétricos rectales. Los modelos de regresión lineal múltiple encontraron el volumen rectal, el tipo de contenido rectal, el ángulo del aplicador y, el diámetro del cilindro como variables significativamente asociadas a los distintos parámetros dosis-volumen rectales. Estas variables explicaron entre el 25% y 33% de la variación de los modelos. Con la retirada del contenido gaseoso rectal se observó una reducción significativa del volumen recta y de los parámetros obtenidos a partir de los DVH y DSH rectales. Se observó un aumento del volumen vesical entre pares de CTs y un aumento de los parámetros de los DVH para este órgano. El acúmulo de dosis tras el uso de cálculos individualizados para cada fracción braquiterápica mostró pequeñas diferencias respecto al uso exclusivo de la primera fracción. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a nivel rectal. A nivel vesical la simulación de un tratamiento prolongado, de 5 fracciones, mostró diferencias significativas a a pesar de pequeñas diferencias en los valores crudos. CONCLUSIONES: El tipo y volumen rectal influye en las dosis absorbidas por este órgano durante un tratamiento braquiterápico fraccionado con cilindros vaginales. La reducción del contenido rectal, con la retirada de su contenido gaseoso, disminuye significativamente las dosis absorbidas en este órgano. Las pequeñas diferencias observadas entre los distintos métodos de acúmulo de dosis no justifican, en este tipo de tratamientos, el uso de un protocolo de estudio de imagen, segmentación y planificación individualizada para cada fracción de tratamiento.
