Resumen de Presentación de un modelo de decisión Bayesiano para el tratamiento del Carcinoma Ductal In Situ (CDIS) de mama.
El Carcinoma de Mama (CM) es el tumor maligno más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta un 2% anual, por ello es uno de los problemas sanitarios más importantes de los países industrializados. Los sistemas nacionales de salud se centran en su diagnóstico precoz para minimizar las consecuencias fatales de la enfermedad, con la realización de mamografías periódicas en las mujeres entre los 40 y 70 años. El desarrollo de estos programas de cribado han demostrado adelantar el diagnóstico del CM un tiempo medio de 1,7 años y reducir la mortalidad un 30% en las pacientes mayores de 40 años, el 30% de los tumores son menores o iguales a 1 cm siendo la probabilidad de afectación ganglionar muy baja (10-18%). Estos resultados se deben a que se ha demostrado que la supervivencia en el CM depende de la limitación tumoral de la enfermedad a la mama. Pero el diagnóstico precoz ha aumentado espectacularmente el diagnóstico de Carcinoma Ductal In Situ (CDIS), cuyo crecimiento se limita al ducto mamario y por lo que se considera un estadio inicial dentro del CM, pero abarca gran variabilidad de lesiones con menor o mayor riesgo de desarrollar un Carcinoma Invasivo (CINV). Según la clasificación de la OMS, el CDIS es un tumor epitelial no invasivo. La clasificación TNM es el sistema de clasificación más utilizado en la práctica clínica habitual debido a su repercusión terapéutica y pronóstica. Dentro de la clasificación TNM el CDIS se considera Tis N0 M0 ya que el CDIS puro no habrá afectación ganglionar ni metástasica. En los casos de CDIS con microinfiltración, la posibilidad de afectación ganglionar ya no es nula, pudiendo presentar una afectación microscópica (pN0(i+), pN1mi) o macroscópica (pN1-N3). El CDIS presenta una Supervivencia Cáncer de Mama Específica (SCME) cercana al 100% a los 10 años, la Recidiva Local (RL) es utilizada como un marcador de fallo en el tratamiento de las pacientes. más de la mitad de las RL son invasivas, disminuyendo de manera estadísticamente significativa la SCME. Los resultados de los diferentes estudios que apoyan que la cirugía conservadora (CC) de la mama no se asocia a un peor pronóstico que técnicas más agresivas, son extrapolables al CDIS y por ello es la técnica quirúrgica mayoritariamente utilizada, aunque en los últimos años se ha observado un aumento de las mastectomía subcutánea y de la profiláctica sbt en pacientes jóvenes. La Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC) no está justificada de rutina en el CDIS, sólo se recomienda su utilización en el CDIS con microinvasión, en el medible en la MX o RM, y en aquel que requiere una mastectomía, a pesar de estas recomendaciones, se realiza en el 15% de las pacientes. El tratamiento se considera un tratamiento preventivo y se basa en la Radioterapia de toda la mama y la Hormonoterapia, principalmente con Tamoxifeno (TAM) durante 5 años. Existen factores pronósticos que van a determinar la evolución del CM, dependerán tanto de la agresividad del mismo como de la capacidad de respuesta inmunitaria de la paciente. dentro de ellos, los que se han relacionado claramente con la recaída y la supervivencia del CM, el factor pronóstico más importante es la afectación ganglionar disminuyendo significativamente la supervivencia a los 5 años. La expresión de receptores también han demostrado relacionarse con el pronóstico, su positividad conlleva un pronóstico favorable y justifica el tratamiento hormonal, por lo que su determinación es obligatoria en todos los casos y ayuda a clasificar el tumor en fenotipos moleculares que han demostrado predecir la recidiva temprana. Las decisiones en Medicina se basan en las Guías de Práctica Clínica (GPC) que nos proporcionan a los médicos recomendaciones y guías de actuación que nos ayudan a la atención óptima de los pacientes. Sus recomendaciones se basan en la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) , que se inició para evitar grandes defectos relacionados con la toma de decisiones en medicina. el primer defecto eran las variaciones injustificadas en la práctica clínica entre los profesionales y el segundo, la brecha de tiempo entre la investigación científica y la práctica clínica. Estos defectos ponían en duda la calidad de las decisiones tomadas en medicina y así junto a la MBE surgió la evaluación de la calidad de la evidencia, en la que una revisión de ensayos clínicos aleatorios es una evidencia de nivel superior mientras que el consenso de expertos se considera el nivel de evidencia más bajo. Sin embargo, aunque las GPC mejoran la calidad de atención al paciente, los estudios informan de que su utilización no se realiza de forma efectiva en la práctica clínica habitual, no tienen en cuenta la incertidumbre de la decisión ni los riesgos y beneficios que conllevan. Para suplir estas carencias, en los últimos años se han desarrollado nuevos Sistemas de Ayuda a la Decisión (SAD), que en el caso del CDIS se centran en la predicción del riesgo de RL. Así el aumento de frecuencia del CDIS desde las campañas de detección precoz, las diferentes estrategias de tratamiento aceptadas, la elevada probabilidad de recidivar como CINV y los déficits en el proceso actual de toma de decisiones basado en las GPC, son las razones principales que nos han motivado en la creación de un SAD para el tratamiento del CDIS, que basado en la Teoría de la Decisión Bayesiana nos permita modelar la secuencia de decisiones, gestionar la incertidumbre, calcular los riesgos y utilidades de cada decisión y así optimizar y facilitar la decisión de tratamiento. El objetivo principal del estudio es crear un modelo que tenga en cuenta todas las alternativas de tratamiento aceptadas en las GPC para el CDIS y las posibles consecuencias derivadas de ellos basándonos en la Teoría de la Decisión Bayesiana, validándolo con la evidencia científica, como objetivos secundarios comprobar sus resultados coherentes con la práctica clínica y realizar su adaptación informática. Los centros implicados en la investigación de este estudio han sido el Instituto Valenciano de Oncología (IVO) y la Universidad Politécnica de Valencia y dentro de ella el Instituto de Aplicaciones de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones Avanzadas (ITACA). Los investigadores de ambos centros han colaborado para la creación del modelo y su validación. Se ha realizado la adaptación informática del modelo por los ingenieros informáticos y se han comprobado los resultados coherentes con la práctica clínica habitual en las pacientes diagnosticadas de CDIS y tratadas en el IVO en los últimos 17 años.
