Nefropatía mesangial IgA

• Autores: Alejandro Darnell Tey
• Lectura: En la Universitat de Barcelona ( España ) en 1988
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Ciril Rozman Borstnar (presid.), Geroni Alsina Rocalsabas (secret.), Antonio Cardesa García (voc.), Antoni Caralps i Riera (voc.), Màrius Foz Sala (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Nefrología
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  Dipòsit Digital de la UB 
• Resumen

  • El objetivo de esta Tesis es realizar un estudio retrospectivo de características clínicas histológicas de la nefropatía idiopática en una serie amplia de pacientes, aportar acerca de la historia de enfermedad y conocer qué factores pueden relacionarse con el de la enfermedad.En ella se analiza la historia clínica y la biopsia renal de 100 pacientes, 77 adultos y 23 niños, diagnosticados de nefropatía entre septiembre de 1975 y diciembre de 1986 en el Servicio de Nefrología del Hospital Clínico de Barcelona. El diagnóstico se fundamenta en el hallazgo de depósitos aislados o predominantes de inmunoglobulina A en el mesangio glomerular. Se excluyen los pacientes con evidencia clínica o serológica de lupus eritematoso sistémico, enfermedad hepática crónica o púrpura de Schönlein-Henoch. Durante este período se efectúan un total de 1754 biopsias renales, 639 de las cuales son diagnosticadas de enfermedad glomerular primitiva (39,2%). Entre estas últimas biopsias, 112 reúnen los criterios de nefropatía IgA, lo que representa un 17,5 %, y se descartan 12 pacientes que no reúnen las condiciones requeridas en el presente estudio. El material histológico se obtiene por biopsia renal quirúrgica o percutánea y es procesado para microscopía óptica (MO) e inmunofluorescencia en todos los casos. Además se procesa para microscopia electrónica (ME) en 20 casos. Las biopsias se clasifican según el sistema propuesto por la OMS para las enfermedades glomerulares y que distingue 5 tipos histológicos: (I) Riñón normal, (II) Cambios menores, (III) GN segmentaria y focal, (IV) GN proliferativa difusa, y (V) GN esclerosante. Los datos se expresan utilizando media aritmética y la desviación estándar. En el análisis estadístico se emplea la "t" de Student, la prueba del X(2) y en ocasiones un método paramétrico. El deterioro de la función renal se valora mediante el coeficiente de regresión de los recíprocos de creatinina sérica (l/Cr) versus tiempo de evolución. La supervivencia renal se calcula con el método de las tablas de vida de Cutler y Ederer.La serie de pacientes adultos consta de 77 casos, 57 varones y 20 mujeres (2,8/1). La edad de inicio 26 +/- 10 años (entre 15 y 50) y la edad al efectuar la biopsia 31 +/- 10 (entre 15 y 56). Existe un antecedente familiar de nefropatía en el 14,5% de los casos y 2 pacientes son hermanos. Las formas de presentación son: hematuria macroscópica en 37 pacientes (48%), proteinuria y/o microhematuria en 21 (27,3%), hipertensión arterial en 15 (19,5%), insuficiencia renal en 2 (2,6%), síndrome nefrítico agudo en 1 (1,3%) y síndrome nefrótico en 1 (1,3%). No se observan diferencias relacionadas con el sexo. En el momento de biopsia muestran proteinuria 70 pacientes (91%) y hematuria microscópica 62 de 69 (90%). Un total de 39 pacientes se hallan hipertensos (50,6%) y 11 presentan HTA maligna. Asimismo, 25 pacientes muestran una creatinina sérica (Cr) superior a 1,4 mg/dl y el aclaramiento de Cr es inferior a 70 ml/min en 29 de 62 pacientes. El nivel sérico de IgA se determina en 35 pacientes, siendo en 11 de ellos superior a 400 mg/dl (31,4%). Los niveles de C3 y C4 y la actividad CH(50) son normales y el antígeno HBsAb en todos los casos estudiados.En la biopsia renal de pacientes adultos, las lesiones más constantes en MO son la proliferación (83%) y la expansión mesangial (100%). Las lesiones sobreañadidas (semilunas, adherencias y esclerosis) son frecuentes pero en general afectan un bajo porcentaje de glomérulos. Existe una asociación muy estrecha entre fibrosis intersticial, atrofia tubular y esclerosis glomerular (p=0,0005). La BR clasificada de tipo I: 0 casos (0%), tipo II: 13 casos (16,7%), tipo III: 35 (45,5%), tipo IV: 27 casos (35%) y tipo V: 2 (2,6%). En el examen por IF la IgA es constante y es la única inmunoglobulina presente en 35 casos (45,6%). La IgA tiene una localización mesangial en 55 casos y mesangial y capilar en los 22 restantes. Se detecta C3 en los glomérulos de 74 biopsias (96%) y fibrinógeno en 22 (28,6%). El examen por ME muestra depósitos en todos casos y depósitos subendoteliales en 5 de 13 casos. La evolución es conocida en 67 pacientes adultos. La duración media del seguimiento ha sido de 3,7 +/- 3 años. Al final, 4 pacientes se hallan en remisión clínica (5,9%), 24 permanecen estables con función renal normal (35,8%), 4 desarrollan HTA no preexistente (5,9%) y los 35 restantes muestran una función renal deficiente, con Cr superior a 1,4 mg/dl (52,2%). En 18 se ha valorado la velocidad de insuficiencia renal calculando la pendiente de la línea de regresión de l/Cr sérica. En 5 es nula (inferior a 1 x 10(-3), en 6 muestra un lento deterioro (entre 1 y 8,3 x 10(-3) y en los 7 restante el deterioro es rápido (superior a 8,3 x 10(-3). Entre 44 pacientes con función renal normal en el momento de BR, 32 evolucionan de modo favorable y 12 de modo desfavorable. No se observan diferencias relacionadas con la edad o el sexo, pero son factores de mal pronóstico la ausencia de una historia recurrente y el hallazgo de proteinuria superior a 1 gr./24 h. Al comparar las lesiones histológicas, sólo es significativa una mayor incidencia de proliferación y de expansión mesiangial en los pacientes con evolución desfavorable. La probabilidad de supervivencia renal es del 93% a los 5 años, del 75% a los 10 años, del 70% a los 15 años y del 64% a los 20 años del inicio de los síntomas. La supervivencia renal es mejor en los pacientes con historia de hematuria recurrente, proteinuria inferior a 1g/24 h, hipertensión, con Cr sérica inferior a 1,4 mg/dl en el momento de la BR o con tipos histológicos II y III.Asimismo se estudian 23 niños con nefropatía IgA (13 varones y 10 hembras) con una edad media de 10 +/- 3 años. La presentación común ha sido la hematuria macroscópica en 18 casos (78,3%), la cual tiene un carácter recurrente en 13 (56,7%). La nefropatía IgA muestra en la infancia un perfil clínico más benigno que en el adulto y caracterizado por la ausencia de HTA y de IR en el momento del diagnóstico. El patrón histológico es también menos severo, que se objetiva un tipo I en 4 casos (17,4%), un tipo Il en 7 (30,4%), un tipo lII en 9 (29,1%) y un tipo IV en sólo 3 (13%). Al final del seguimiento (media 4,2 +/-3 años) 6 niños se hallan en remisión (31.6%), 11 permanecen estables (57,9%) y sólo 2 muestran un discreto deterioro de la función renal (10,5 %).Un total de 26 adultos con nefropatia IgA (33,8%) cursa con hematuria A recurrente (HR). La edad de inicio (21,3 +/- 2 años) y en el momento de la BR (28,4 +/- 8 años) es inferior la del resto de pacientes. El porcentaje de casos con proteinuria superior a 1 gr/ 24 h. (42%) y con Cr sérica superior1.4 mg/dl es menor. BR muestra en el 80% un tipo II o III y sólo en el 20% un tipo IV. Al final del seguimiento, la función renal es deficiente en el 27,3% de los casos con HR y sólo 3 pacientes se hallan en hemodiálisis. Sin embargo, cuando los pacientes con o sin HR se comparan para una edad media de 32 años, no hemos observado ninguna diferencia significativa en los niveles de Cr sérica, porcentaje de casos con Cr superior a 1,4 mg/dl o incidencia de hipertensión arterial. Entre un total de 77 pacientes adultos, 11 muestran HTA maligna secundaria en el momento del diagnóstico (14,3%). Diez son varones y la edad media al efectuar la BR es 35,6 +/- 3 años. Ocho tienen una TA distólica igual o superior a 140 mm Hg. Cinco muestran muestran edema de papila y el resto retinopatía grado IIl. En 5 existe un antecedente de hematuria macroscópica. La proteinuria es superior a 1 g/24 h en todos los casos (media 4 +/-3g/24 h) y la Cr sérica varía entre 2,3 y 12 mg/dl (media 4,6 +/-3 mg/dl). La BR muestra una nefropatía IgA tipo III en 3 casos y tipo IV en los 8 restantes. Cuatro presentan necrosis fibrinoide y tres endoarteritis proliferativa. Todos reciben tratamiento hipotensor y sólo tres continúan hipertensos. Al final del seguimiento (media 18 +/- 12 meses), 7 se hallan en hemodiálisis. Estos 11 pacientes se comparan con 10 pacientes diagnosticados de HTA maligna "esencial" en el mismo período de tiempo y con una BR. Los hallazgos clínicos o analíticos no permiten el diagnóstico diferencial entre ambos grupos y se concluye que la BR es imprescindible para descartar la nefropatía IgA en los sujetos con HTA maligna. Finalmente se destaca que la nefropatía IgA puede tener carácter familiar y que dos casos cursan con IRA reversible durante un brote de hematuria macroscópica.