Espondiloartritis y su relación con las fracturas vertebrales y la densidad mineral ósea
- Autores: M. Dolores Sánchez González
- Directores de la Tesis: Carlos Montilla Morales (dir. tes.), Javier del Pino Montes (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Salamanca ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rogelio González Sarmiento (presid.), Rafael Cáliz Cáliz (secret.), Juan Carlos Torre Alonso (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: GREDOS
- Resumen
Las espondiloartritis (EspA) son un grupo heterogéneo de enfermedades que comparten ciertas características: agregación familiar, mecanismos patogénicos, asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 y con infecciones del tracto gastrointestinal o genitourinario, afectación de la entesis tanto en articulaciones periféricas como en la columna vertebral, síntomas y signos. La espondilitis anquilosante (EA) es la enfermedad más frecuente y característica del grupo de las EspA, y la que más estrechamente se relaciona con el HLA-B27. Es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica, de etiología desconocida, que afecta primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroiliacas y columna vertebral) y a las entesis, y cuya lesión más característica es la sacroilitis. En Europa, la prevalencia de la EA se sitúa en torno a un 0,3 - 1,8 %, lo que equivaldría al menos a medio millón de pacientes con EA en España. Se caracteriza por dolor lumbar inflamatorio y rigidez de más de 3 meses de duración. Otros síntomas importantes son la restricción de movimiento de la columna vertebral lumbar y la limitación de la expansión torácica. Los primeros síntomas suelen aparecer en la segunda o tercera décadas de la vida. Es más frecuente en varones jóvenes que en mujeres, con una razón de aproximadamente 2:1. El HLA B27 es positivo en el 90-95% de los pacientes con EA y en el 80-90% de los pacientes con EA pre – radiológica (EApRx). Este porcentaje disminuye hasta el 60% en los pacientes con APsA o EAEII y en las EspA de predominio periférico (menos del 50% son HLA B27 positivo). Las características radiológicas típicas de la EA son la sacroilitis y los sindesmofitos, que aparecen a lo largo de la evolución, aunque no se desarrollan en todos los pacientes. La osteoporosis (OP) es una patología ósea sistémica caracterizada por baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso, con el consiguiente aumento de la fragilidad del mismo, lo que conlleva un incremento del riesgo de fractura. Se prefiere utilizar el término “resistencia ósea”, que viene determinada por la densidad del hueso y su calidad. La densidad mineral ósea (DMO) mide la cantidad de calcio que tiene el hueso por unidad de volumen (g/cm2), y la calidad vendrá determinada por las trabéculas óseas; su grosor y distribución espacial condicionarán la resistencia. La osteoporosis es una complicación común en las EspA, con una incidencia entre el 18.7% y el 62%, y no es infrecuente observar osteopenia o fracturas vertebrales osteoporóticas. Los pacientes con EspA tienen mayor frecuencia de osteoporosis y de fracturas vertebrales. La mayoría de estudios publicados han mostrado una pérdida significativa de masa ósea en cuello femoral y especialmente en columna vertebral en fases precoces de la enfermedad y en pacientes varones con EA poco evolucionada, a edades más tempranas. Las nuevas opciones de tratamiento en las EspA con los fármacos anti – TNF a y la posibilidad de un diagnóstico precoz, han mejorado la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad. El conocimiento de la prevalencia de disminución de la DMO en estos pacientes es limitado, a pesar del hecho de que una disminución de la DMO aumenta el riesgo de fracturas. Se han realizado muy pocos estudios en población caucásica, por lo que nos pareció interesante analizar, dentro de nuestra práctica clínica habitual, las características de nuestros pacientes con EspA, su grado de actividad (para lo que además de los índices clásicos se han utilizado nuevas medidas de actividad como el ASDAS), la posible afectación de la densidad mineral ósea y la incidencia de fracturas. Para ello, se procedió al reclutamiento de los pacientes en las consultas externas del Servicio de Reumatología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca y de los controles, tanto en las consultas externas de Reumatología, como en el Servicio de Medicina Nuclear del mismo centro. Se incluyeron en el estudio 386 pacientes (232 con EA, 86 con APsA, 23 con EAEII y 45 con EApRx) y 126 controles. De los 232 pacientes con EA, el 65,1% eran varones frente a un 34,9% de mujeres, lo que coincide con publicaciones previas. La media de edad de nuestros pacientes fue de 49,5 años, con un tiempo de duración de la enfermedad de 15 años. En cuanto a los pacientes con APsA, había un 70,1% de varones frente a un 29,9% de mujeres, con una duración media de la enfermedad de 13,3 años. Hemos tenido en cuenta los pacientes con afectación axial o mixta, descartando aquellos con afectación exclusivamente periférica. En nuestra serie de pacientes, hay predominio del sexo masculino, como es característico en las artritis psoriásicas cuando el predominio es axial. Los pacientes con EAEII eran predominantemente mujeres (52,2% frente a 47,8%), con una relación cercana a 1:1, como se describe en la literatura que corresponde a las manifestaciones extraintestinales de las EII con afectación articular axial. La duración media de la enfermedad fue de 9,7 años. En el análisis posterior por subgrupos, no se incluyeron pacientes con espondiloartritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal por el sesgo que puede tener la influencia de la enfermedad intestinal y su tratamiento en la densidad mineral ósea. En los pacientes con EApRx también predominaba el sexo femenino (64,4% vs 35,6%), con una duración media de la enfermedad de 10,5 años. Estos datos también son congruentes con lo descrito en la literatura, con un predominio femenino y un diagnóstico más precoz de la enfermedad. Los controles eran de predominio masculino (69,8% frente a 30,2%) al igual que en el grupo de pacientes con EA: tenían similar edad y sexo. Respecto a la presencia de fracturas, en los pacientes con EA aparecen en el 18,4% de casos (42 pacientes). En nuestros pacientes, el porcentaje de fractura es superior en los pacientes con APsA (27,9%) y en los pacientes con EAEII (30,4%). En cambio, los pacientes con EApRx solo presentan fractura en el 11,6% de casos. En los individuos control, aparecen fracturas solamente en el 1,6%. Para evaluar la presencia de fracturas en los controles, se procedió a la revisión de las radiografías realizadas en el año previo a la inclusión en el estudio. De los 126 controles incluidos, se evaluó la presencia de fractura en 123 individuos, que tenían solicitada una radiografía de columna dorso – lumbar en el último año que nos permitiese objetivar una posible fractura (en el 86,9% de casos), o constaba reflejado en la historia clínica la presencia o ausencia de fractura vertebral o no vertebral (en el 13%). De los 78 pacientes que presentan fracturas, en 32 casos esta fractura era incidente (es decir, aparecía a lo largo del seguimiento). En nuestro estudio, estimamos las fracturas según el método semicuantitativo de Genant ya que es el método más empleado para la valoración de la radiografía convencional; se evaluaron las vértebras dorsales (de T4 a T12) y lumbares (desde L1 a L4). Encontramos que la vértebra más frecuentemente afectada fue T7, seguida de T8 y T9. La mayor parte de las fracturas eran de grado 1 (disminución de la altura vertebral en un 20-25%). Dentro de las fracturas incidentes, T7 continuaba siendo la vértebra más frecuentemente afectada, seguida de T9 y T12. En vista de la relación entre fracturas vertebrales y afectación radiológica (BASRI en nuestro caso, mSASSS en otros estudios) la mayor rigidez de la columna vertebral en EspA podría contribuir al riesgo de fractura vertebral. Al analizar el grupo de pacientes con EA en relación con la presencia de fracturas, vemos que en nuestra serie, los pacientes que sufren más fracturas vertebrales son aquellos con mayor edad, como está descrito por Donelly et al. y Ralston et al.. Por el contrario, en nuestra serie la presencia de fracturas en los pacientes con EA no se relaciona con el tiempo de evolución de la enfermedad, como describen estos mismos autores, ni con la actividad física. Tampoco encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al consumo de lácteos. Nuestros pacientes EA con fractura tienen una mayor actividad de la enfermedad (tanto en el BASDAI como en el ASDAS PCR y el ASDAS VSG), pero tampoco encontramos que este factor influya de manera significativa en la presencia de fracturas. También los reactantes de fase aguda (PCR y VSG) alcanzan unos niveles más elevados en los pacientes con EA y fracturas, pero las diferencias no alcanzan la significación estadística. La DMO de columna en la primera DXA es mayor en nuestros pacientes con EA que no presentan fracturas frente a aquellos que sí las tienen, y lo mismo sucede con la DMO de cadera en la primera DXA (en este caso las diferencias son estadísticamente significativas). La funcionalidad de nuestros pacientes EA con fracturas es menor, según los resultados obtenidos en el BASFI más cercano a la primera DXA; también el BASMI de 11 puntos apoya una mayor limitación de la movilidad en estos pacientes (en este caso de forma estadísticamente significativa respecto a los que no presentaban fractura) lo que podría llevar a una mayor inmovilidad que contribuyese a una disminución de DMO y a un aumento del riesgo de fractura. En los pacientes con EA en los que aparecen fracturas, el IMC es significativamente mayor que en los que no objetivamos fracturas. Todos los pacientes estarían dentro de la clasificación de la OMS en el grupo de sobrepeso, sin embargo el peso de los pacientes con ausencia de fractura está más cercano al peso normal. Este dato resulta llamativo, ya que entre los factores de riesgo de osteoporosis se encuentra el bajo peso: los pacientes con menores índices de masa corporal muestran mayor riesgo de fracturas. Como veremos más adelante cuando hablemos de los pacientes con APsA, los pacientes con un peso más elevado responden peor a los tratamientos y alcanzan con más dificultad una mínima actividad de la enfermedad. Esto mismo podría suceder en los pacientes con EA. El aumento de peso también podría estar relacionado con una menor movilidad de los pacientes, como acabamos de desarrollar en el párrafo anterior. Como otros factores de riesgo clásicos de osteoporosis, con un efecto dependiente de la dosis (a mayor exposición mayor riesgo), podemos mencionar el alcohol y el tabaco. El tabaquismo es un factor de riesgo para la progresión radiográfica y se asocia con fracturas vertebrales en pacientes con EA. En nuestros pacientes, no encontramos diferencias significativas entre ambos grupos; vemos que en el grupo de pacientes sin fracturas el 50% de los pacientes son no fumadores, así como el 41% de los que sí presentan fracturas. Tampoco encontramos un consumo habitual de alcohol en nuestra serie: el 77% de los pacientes con EA que no presentan fracturas en su evolución no consumen alcohol, al igual que el 66% de los pacientes con EA que presentan fracturas. En cuanto a los niveles de vitamina D, encontramos que en ambos grupos de pacientes están por debajo de los 30 ng/ml recomendables, sin que encontremos relación con un mayor riesgo de fractura, pero sí puede jugar un papel en la disminución de la DMO. Según el BASRI espinal y total, nuestros pacientes tienen una afectación radiológica moderada, con un daño radiológico mayor en la región espinal. La puntuación es mayor en los pacientes con EA y fracturas. Ya hemos comentado anteriormente la presencia en la literatura de otros estudios que también han encontrado una relación entre fracturas vertebrales y afectación radiológica, lo que apoyaría este hallazgo. La mayoría de pacientes EA son HLA 27 positivo, como es característico en más del 90% de pacientes con la enfermedad, sin que haya diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de pacientes con y sin fracturas. Al realizar el análisis estadístico, el IMC y la DMO de cadera solo explicarían el 12% de fracturas, por lo que debe de haber otros factores implicados que debemos investigar. Dentro de nuestra serie, seleccionamos un subgrupo de cincuenta pacientes con EA que estaban en tratamiento con anti – TNF a a los que se habían realizado al menos dos densitometrías óseas con un mínimo de dos años de separación. Encontramos diferencias estadísticamente significativas en la DMO de columna, alcanzando niveles mayores en la segunda DXA, tras al menos dos años de tratamiento anti - TNF a. La DMO de cadera también era superior en la segunda densitometría, pero sin alcanzar la significación estadística. Estos resultados pueden explicarse porque el metabolismo óseo del hueso trabecular (que predomina en las vértebras) es más activo que en el hueso cortical (cadera). Los cambios relacionados con su mejoría como resultado del tratamiento, son más precoces en la densidad ósea de la columna. Un análisis a más largo plazo probablemente pueda traducirse en un mayor incremento de la DMO de la cadera. En cuanto a los parámetros que hemos empleado para valorar la actividad de la enfermedad, debemos señalar que tanto el ASDAS VSG como el ASDAS PCR y el BASDAI presentaron puntuaciones más bajas en los pacientes tras dos años de tratamiento biológico con inhibidores del TNF a, si bien solo encontramos significación estadística en el BASDAI. En todos los casos, se objetiva una disminución de la actividad, que coincidiría como hemos expuesto anteriormente con lo descrito en la literatura. Al analizar la relación de los marcadores de formación (PINP), de resorción (¿ - Crosslaps) y de la vitamina D con las variables de actividad de la enfermedad (ASDAS VSG, ASDAS PCR y BASDAI) y con los reactantes de fase aguda (VSG y PCR), no encontramos correlación. En la literatura encontramos resultados dispares; la relación entre marcadores de formación e inflamación ofrece cierta contradicción, pero entre los marcadores de resorción e inflamación parece haber una relación positiva (a más inflamación, más resorción). Lo que parece es que hay una disregulación entre la formación y la resorción ósea, con un estímulo de la resorción producida por las moléculas asociadas a la inflamación sistémica. Al comparar los pacientes con EA y los que tienen una enfermedad pre – radiográfica (EApRx) encontramos que los pacientes con EA son de media cinco años mayores que los pacientes con EApRx, lo que a priori parece lógico, ya que el diagnóstico en los pacientes de EApRx es más precoz (antes de que se haya establecido un daño radiológico). También el tiempo de evolución de la enfermedad es menor. Ambos grupos de pacientes realizan una actividad física ligera o sedentaria; lo que sí destaca es una mayor limitación funcional medida por BASFI en los pacientes con EA. El BASMI también es mayor en los pacientes con EA, de forma estadísticamente significativa. La actividad de la enfermedad (medida por ASDAS PCR y ASDAS VSG) es mayor en los pacientes con EA; en cambio el BASDAI es ligeramente superior en los pacientes con EApRx, sin que en ninguno de los casos haya diferencias estadísticamente significativas en la actividad de la enfermedad. Podemos pensar que cuando en la valoración de la actividad intervienen parámetros objetivos, como sucede en el caso del ASDAS, esa medida es más fiable que cuando depende exclusivamente de la subjetividad del paciente, aunque revisando las publicaciones al respecto ambos índices han demostrado ser igualmente válidos en la evaluación de la actividad de la enfermedad, si bien parece que el ASDAS responde mejor en aquellos pacientes con PCR elevada y los perfiles de los pacientes con ASDAS elevado respecto a los que tienen BASDAI elevado son diferentes (los pacientes con ASDAS elevado tenían mejor respuesta al tratamiento con inhibidores del TNF a), por lo que harán falta más estudios al respecto. En nuestra muestra, los pacientes con EA tienen reactantes de fase aguda más elevados, sobre todo a expensas de la PCR (la VSG está dentro de la normalidad en ambos grupos, aunque su valor es superior en los pacientes con EA, y la PCR está elevada en los pacientes EA, mientras que en los pacientes con EApRx es normal). El IMC es superior en los pacientes con EA al compararlo con los pacientes con EApRx (peso normal), de forma estadísticamente significativa. Esta diferencia podría deberse a una mayor movilidad de los pacientes con EApRx, entre otros factores. No encontramos diferencias en la DMO de columna ni en la DMO de cadera entre los pacientes con EA y EApRx. En cambio, sí habría diferencias entre EApRx y el grupo control. En ambos grupos de pacientes, predominan los individuos no fumadores (más del 50%) y no bebedores (> 75% en los casos), por lo que estos hábitos no influirían como factor de riesgo en la pérdida de densidad mineral ósea. Aunque encontramos fracturas vertebrales en el 18,4% de los pacientes con EA y en el 11,6% de los pacientes con EApRx, esta diferencia no es estadísticamente significativa entre ambos grupos, pero sí con el grupo control, que solamente presenta fracturas en el 1,6% de casos. Debido a este riesgo de fractura debería incorporarse al manejo de estos pacientes la detección precoz de la baja masa ósea y establecer las medidas preventivas necesarias para reducir el riesgo de fractura. Dentro del grupo de pacientes con Aps y afectación axial podemos diferenciar dos subgrupos de pacientes: con afectación exclusivamente axial (APsA) y con afectación mixta (axial y periférica). En nuestra serie, al comparar los pacientes con EA y aquellos con APsA, vemos que los pacientes con artritis psoriásica con afectación axial son cuatro años mayores; ya se había descrito previamente como una característica diferencial entre EA y afectación axial de la artritis psoriásica que los pacientes con APsA debutan a una edad más tardía. El tiempo de evolución de la enfermedad es ligeramente superior en los pacientes con EA, sin que haya diferencias significativas. En ambos grupos, los pacientes realizan una actividad ligera/sedentaria, sin que haya diferencias entre grupos. La actividad de la enfermedad (medida en ambos casos por el BASDAI) es mayor en los pacientes con EA, al igual que la puntuación del BASFI como reflejo de una mayor limitación funcional, si bien en ambas escalas las diferencias no son estadísticamente significativas. En cuanto a la movilidad, la puntuación del BASMI también es similar en ambos grupos. Se ha visto, al igual que en la EA, que en la APsA la movilidad espinal se correlaciona con la progresión radiográfica. Por lo que respecta al IMC, observamos que es mayor en los pacientes con APsA (sobrepeso). Cada vez hay más publicaciones en cuanto a la influencia de la obesidad en una mayor dificultad para conseguir una buena respuesta al tratamiento (mínima actividad inflamatoria) en artritis psoriásica, y también se ha descrito una mejoría de la enfermedad con la pérdida de peso. Podemos observar que la DMO de columna es mayor en los pacientes con APsA, con valores más cercanos a los objetivados en los individuos control. Respecto a la EA, los sindesmofitos que se forman en la APsA son de mayor tamaño y suelen ser asimétricos, lo que podría artefactar la medida de la DMO en columna. De todas formas, en nuestros pacientes las diferencias en la DMO tanto de columna como de cadera no han resultado significativas. Los reactantes de fase aguda permanecen similares en ambos grupos de pacientes: la VSG se mantiene dentro del rango normal y la PCR está ligeramente elevada. En los dos grupos de pacientes, la actividad de la enfermedad sería moderada medida tanto por ASDAS VSG como por ASDAS PCR. En cuanto al BASRI espinal, en nuestra serie tiene una mayor puntuación en los pacientes con APsA, sin que las diferencias encontradas sean significativas. El daño radiográfico observado en la APsA tiene unas características diferenciales respecto a la afectación radiológica en la EA: la sacroilitis suele ser asimétrica, hay sindesmofitos no marginales, sindesmofitos asimétricos, osificación paravertebral y la columna cervical está frecuentemente afectada. De hecho se ha propuesto un nuevo índice, que combina BASRI y mSASSS, para evaluar el daño radiológico en pacientes con artritis psoriásica y afectación axial (PASRI). En ambos grupos, más del 50% de pacientes son no fumadores, y en el grupo de APsA, un 25,9% son exfumadores. Tampoco encontramos un hábito enólico en nuestros pacientes: más del 80 % son no bebedores. En los pacientes con APsA, la frecuencia de fracturas vertebrales fue del 27,9%, muy superior al descrito en otros estudios, donde la frecuencia de fracturas clínicas fue del 13%, fundamentalmente en pacientes postmenopaúsicas. Hay que destacar que en estos pacientes la afectación articular de los pacientes era periférica (oligo o poliarticular). Van der Weijden et al. observaron una mayor presencia de fracturas (40%) en pacientes con psoriasis y afectación axial, así como niveles más elevados de RFA en el grupo de pacientes que presentaba fracturas. Encontramos que en los pacientes con APsA la presencia de fracturas tiene relación directa con los valores de ASDAS PCR: ante una mayor actividad de la enfermedad medida por ASDAS PCR, los pacientes con APsA tienen más fracturas. Se ha descrito en la literatura que hay una relación entre la pérdida de DMO y la actividad de la enfermedad.
