Evaluación de la colecistectomia laparoscópica en régimen ambulatorio. Validación de un sistema predictivo de selección de pacientes.
- Autores: José Bueno Lledó
- Directores de la Tesis: Alfonso Serralta Sierra (dir. tes.), Alejandro Espí Macías (dir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2007
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jesús Álvarez Fernández-Represa (presid.), Cristóbal Zaragozá Fernández (secret.), José María Palanca Sanfrancisco (voc.), Fernando Docobo Durántez (voc.), Miguel Ángel Serra Desfilis (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: RODERIC
- Resumen
RESUMEN Las ventajas demostradas en el postoperatorio de los pacientes colecistectomizados por vía laparoscópica hacen que actualmente la inmensa mayoría de las CL se realicen en régimen de Cirugía de Corta estancia. Reddick y Olsen aportan el concepto de CL ambulatoria en 1990. Sin embargo, la CL no ha sido aceptada de manera generalizada como procedimiento susceptible de manejo ambulatorio, debido al papel que atribuyen ciertos autores a la detección tardía de complicaciones derivadas del proceso quirúrgico. Los objetivos de nuestro estudio fueron: aportar nuestra experiencia en el desarrollo, implantación e implementación de una serie de 410 CL en un programa de CMA; evaluar el grado de satisfacción postoperatoria y calidad percibida por el paciente intervenido mediante una encuesta de satisfacción protocolizada postoperatoria; y, desarrollar un modelo predictivo de selección de pacientes. Analizamos 410 CL por colelitiasis sintomática realizadas en el periodo comprendido entre Enero de 1999 y Junio de 2003 en la Clínica Quirón en Valencia. Los criterios de selección de los pacientes para CL ambulatoria fueron grado ASA I, II ó III estable, ausencia de complicaciones anestésicas en intervenciones previas, compañía de un adulto competente en el hogar las primeras 24 horas y domicilio situado a menos de 100 kms del lugar de intervención. El procedimiento anestésico fue protocolizado. La técnica de colecistectomía fue la habitual europea, realizando antes y después del procedimiento irrigación subfrénica y subhepática, con una solución de bupivacaína 0.5%. No se realizó colangiografía intraoperatoria (CIO) en ningún caso. El manejo postoperatorio fue realizado en régimen de fast-track sin una infraestructura específica de URPA. El alta hospitalaria fue decidida en base a los siguientes criterios: constantes vitales estables; dolor controlable con analgesia oral; ausencia de N/V; ausencia de sangrado por heridas de los trócares; tolerancia a líquidos establecida; y capacidad de deambulación independiente no asistida. De 410 pacientes, 363 fueron intervencidos de forma ambulatoria estricta (86.8 %), con una estancia hospitalaria media de 6.1 +/- 1.2 horas. Cuarenta y dos pacientes requirieron estancia octurna (10.2%). La mayoría de estos (54%) fueron debidos a causas sociales, por negativa al alta. Finalmente, 5 pacientes fueron ingresados (1.6%). Seis pacientes reingresaron en la Clínica: 2 por vómitos repetidos, 1 debido a un episodio de pancreatitis biliar, 2 por colecciones intraabdominales, y otro por cuadro de oclusión intestinal. El análisis univariante identificó 9 factores relacionados con fracaso de la ambulatorización de la CL: edad superior a 65 años (p=0.006); antecedentes de colecistitis o pancreatitis (p=0.009); hallazgo ecográfico preoperatorio de engrosamiento de pared vesicular (p=0.013); duración de la cirugía superior a 60 minutos (p=0.000); disección dificultosa del triangulo del Calot (p=0.001); disección compleja del lecho hepático (p=0.000); score de dificultad quirúrgica superior a 6 (p=0.000); sangrado de la arteria cística (p=0.007), y características intraoperatorias de la vesícula biliar (p=0.000). El modelo de regresión logística múltiple confirmó como variables independientes: edad superior a 65 años (p=0.021; OR= 2.225; 95%CI: 1.130-4.381), tiempo quirúrgico mayor a 60 minutos (p=0.046; OR= 2.403; 95%CI: 1.106 - 5.685), y score de dificultad mayor a 6 (p=0.034; OR= 3.063; 95%CI: 1.086-8.649). Obtuvimos un modelo predictivo con capacidad predictiva del 91.7% (VPP) con sensibilidad del sistema del 9.7% y especificidad, 31.9%. La calibración del modelo se realizó con el test de bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow (p > 0.05). Las encuestas protocolizadas sobre el grado de calidad percibida fueron completadas en el 100 por cien de los casos. Observamos un mínimo porcentaje de efectos indeseables debidos al procedimiento anestésico-quirúrgico (menor del 3 por ciento) y un mínimo porcentaje de necesidad de consulta médica adicional (2.2%). Existió una elevada consideración positiva de la ambulatorización, aceptando el alta ambulatoria el 77% de los casos, aunque la opción global de estancia nocturna la hubiese elegido un 38% de los pacientes. La satisfacción global del proceso fue considerada como muy positiva en el 86.2% de los pacientes. __________________________________________________________________________________________________
