Resumen de Aplicabilidad del Cuestionario Dash en mujeres con linfedema secundario a tratamiento de cáncer de mama
El linfedema con mayor prevalencia en las consultas de Rehabilitación, es el secundario a cáncer de mama. Se desarrolla como complicación secundaria en los primeros 18 meses tras el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama y se convierte en una patología crónica y sin solución curativa. La aparición de linfedema repercute negativamente en todos los componentes de la salud del individuo que lo padece, tanto en la esfera física, como funcional o psico-social, disminuyendo su calidad de vida (CVRS). La cuantificación objetiva de estos aspectos, hace necesaria la aplicación de instrumentos de medida. Existen escasos instrumentos adaptados al español, con capacidad para valorar el impacto en la CVRS de los pacientes con linfedema secundario a tratamiento de cáncer de mama. Entre los más utilizados, se encuentran como general de salud, el SF36 (Short Form General Health Survey) y como escala específica la FACT-B+4 (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast plus arm scale). La calidad de vida, es un concepto amplio y multidimensional. La elección del "mejor" de los instrumentos de medida, dependerá del criterio concreto de CVRS que se quiera evaluar en esta población. Desde el punto de vista de la Medicina Física y de Rehabilitación, es de especial relevancia la repercusión que el linfedema pueda tener sobre la funcionalidad del paciente. Para su cuantificación, no existe un gold estándar, habiendo propuesto en la bibliografía diversos autores como mejor cuestionario el DASH (Disability of Arm, Shoulder and Hand Score). Este cuestionario fue desarrollado en 1994 por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos para valorar cambios clínicos en las lesiones ortopédicas. La versión española fue adaptada por Rosales en 2001 en una muestra de pacientes con síndrome del túnel del carpo, mostrando su equivalencia con la versión original. Las propiedades instrumentales del cuestionario DASH para la valoración de la funcionalidad en lesiones musculoesquelética, han sido ampliamente publicadas en la literatura. Sin embargo, son muchos menos los artículos que lo aplican directamente en pacientes con linfedema y en ellos no se han analizado las propiedades instrumentales del DASH sobre la población española que lo padece. El cuestionario DASH en el entorno rehabilitador y de la actividad física, parece el más adecuado para el estudio del linfedema secundario a tratamiento de cáncer de mama, por cuatro razones fundamentales. La primera, porque valora el miembro superior como una unidad funcional. La segunda, porque combina características de escalas genéricas y región-específicas. La tercera, porque se encuadra dentro del concepto bio-psicosocial de la Clasificaciones Internacional de Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS. Y por último, porque está adaptado culturalmente en múltiples idiomas facilitando así la comunicación entre profesionales. OBJETIVOS DEL ESTUDIO Verificar las propiedades instrumentales del cuestionario DASH (fiabilidad y validez) para su aplicación a mujeres españolas con linfedema secundario a tratamiento de cáncer de mama Analizar la capacidad del cuestionario DASH, como instrumento de medida de resultados de intervención. MATERIAL Y METODOS Estudio prospectivo, desde diciembre 2014 hasta mayo 2015, sobre 65 mujeres, con linfedema secundario a tratamiento de cáncer de mama, en fase estable de la enfermedad y revisiones periódicas en consulta de Rehabilitación del Complejo Hospitalario de Toledo. Se recogieron siguientes variables: - Características socio-demográficas, antropométricas y clínicas (edad, profesión, índice de masa corporal, tipo de cirugía de mama y axilar, números ganglios extirpados, tratamiento con radioterapia y/o quimioterapia, estadio de linfedema según la Clasificación Internacional de Linfología y rango articular del hombro ipsilateral. Se utilizaron distintos estadísticos (medias y porcentajes). - Cuestionario DASH. Puntuaciones en la 1º visita y a los 15 días. Tiempo de aplicación. Preguntas que generan más dudas a las pacientes. Efecto techo y suelo. - Cuestionarios FACT-B+4 y SF-36v2: Puntuaciones 1º visita. - En el estudio piloto del subgrupo de pacientes que recibieron tratamiento de terapia física compleja (20 sesiones) se recogieron y analizaron además de las variables anteriores: o Cuestionario DASH el primer día de tratamiento y el último. o EVA: escala analógica visual de satisfacción del tratamiento de 0 a 10: 0 nada satisfecha a 10 muy satisfecha, último día. Las propiedades instrumentales de la versión española del cuestionario DASH, se valoraron con las siguientes pruebas estadísticas: - Fiabilidad. Consistencia interna: coeficiente Alfa de Cronbach. - Fiabilidad. Test-retest: coeficiente de correlación Intraclase (CCI). - Validez. Mediante la asociación del DASH con variables socio-demográficas, antropométricas y clínicas de las mujeres, y la correlación con otros instrumentos de medida de CVRS (SF-36v2 y FACT-B+4): modelo de Regresión Ordinal, coeficiente de correlación de Pearson y de Tau-b Kendall. En el estudio piloto, se analizaron los resultados con las siguientes pruebas estadísticas: - Cambios del DASH, al principio y final del tratamiento: prueba de Wilcoxon. - Escala EVA al final del tratamiento: mediana. - Relación DASH con EVA, cuestionario basal SF-36v2 y FACT-B+4, y estadio de linfedema: coeficiente de correlación de Pearson y de Tau b Kendall y prueba de Kruskal-Wallis. RESULTADOS Las 65 pacientes cumplimentaron el cuestionario DASH, y de ellas 51 completaron el retest a los 15 días. Respecto a las características socio-demográficas, antropométricas y clínicas de la muestra: - La media de edad fue de 61 años. Prácticamente la totalidad eran diestras y la mayoría amas de casa. - El IMC medio calculado fue de 29,8. con una distribución homogénea en los estadios I, IIA y IIB, siendo menos frecuente el grado III. - El tiempo de evolución desde la cirugía hasta el estudio, fue de 99 meses de media, de un carcinoma ductal infiltrante, mediante linfadenectomía axilar (95,4%), extirpándose una media de 14 ganglios y complementándose con radioterapia y quimioterapia (64,6%). En cuanto a la aplicabilidad del cuestionario DASH en la muestra a estudio: - El 100% de las mujeres contestaron el DASH, en un tiempo medio de 8,6 minutos. Los ítems menos contestados fueron el 21, 18 y 8. - La puntuación total del cuestionario DASH total fue de 29,668 en el test y 28,247 en el retest. No existía efecto techo y suelo. - Propiedades instrumentales: " La fiabilidad medida por la consistencia interna (Alfa de Cronbach) fue de 0,962 y el test-retest (CCI) de 0,861. " Se observó una probabilidad de menor grado de linfedema cuanto menor fue la puntuación del DASH. Además existía una correlación con el IMC (r=0,488, p=0,000), e independiente del linfedema, y con los grados de abducción del hombro (r=0,033, p=0,041). No se objetivó relación con el resto de las variables socio-demográficas ni clínicas. " Existía una alta correlación con el SF-36v2, sobre todo en los dominios de función física, dolor corporal y rol físico (r = -0,800, -0,738, -0,682 respectivamente; p=0,000). La menor correlación era con el rol emocional y social. " El DASH tenía correlación muy alta (r= -0,816, p=0,000) con la subescala de miembro superior del FACT-B+4. No existía correlación con la subescala social/familiar (r= -0,193; p=0,216). - En el estudio piloto, se obtuvieron 17 mujeres que realizaron el tratamiento de linfedema mediante la terapia física compleja y contestaron el DASH inicial y final, 13 de ellas también la satisfacción del tratamiento (EVA) Los resultados obtenidos fueron: " La mediana de la puntuación EVA fue de 9. " No hubo cambios en el promedio de puntuación DASH (aplicado a todos los tipos de linfedema) tras el tratamiento (p=0,812). " Mejoró la puntuación del DASH tras el tratamiento, en el grupo de mujeres con linfedema estadio IIA (mediana 25,5, p=0,033). " No existía correlación entre los cambios de la puntación DASH con el FACT-B+4 ni con el SF-36 basal ni con el EVA de satisfacción tras el tratamiento. Se realizó con paquete estadístico Stadistic Packet Social Science (SPSS) V19 y Stata/IC 12.1.
