Resumen de Optimización de la mecánica respiratoria en el tratamiento de soporte ventilatorio de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave
Esta tesis se articula como compendio de publicaciones. En ella se incluyen tres estudios originales y una revisión que se enmarcan en una misma línea de investigación clínica enfocada a analizar la implementación de diferentes estrategias durante la ventilación mecánica invasiva de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave. Las maniobras estudiadas se han dirigido a la optimización individual de los parámetros ventilatorios, a la mejora del intercambio de gases y a la minimización los efectos de la carga mecánica asociados a la humidificación de los gases inspirados en el transcurso de la ventilación mecánica. En concreto, nos hemos centrado principalmente en tres aspectos. En primer lugar hemos estudiado los efectos fisiológicos agudos de las maniobras de reclutamiento alveolar (RM) a altas presiones de vía aérea en pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). En segundo lugar, hemos evaluado los efectos en la mecánica respiratoria y el intercambio de gases del empleo de diferentes dispositivos de humidificación en la LPA y el SDRA. En tercer lugar hemos comparado los efectos de estos diferentes tipos de humidificación sobre la resistencia al flujo aéreo del tubo endotraqueal y el consecuente aumento del trabajo respiratorio durante la retirada de la ventilación mecánica. Los principales resultados obtenidos muestran que: - El uso de RM realizadas a altas presiones puede mejorar la oxigenación de los pacientes en fase precoz de la LPA y el SDRA. Sin embargo, la mecánica respiratoria puede empeorar de forma heterogénea y no predecible, tanto en términos de presiones meseta como en términos de compliancia pulmonar. Además, durante el procedimiento, se puede provocar inestabilidad hemodinámica importante. El uso de parámetros ventilatorios habituales que combinen niveles moderados de volumen circulante y presión positiva al final de la espiración hace innecesaria la indicación rutinaria de estas maniobras. - El simple cambio de los dispositivos de humidificación pasiva por sistemas de humidificación activa, es una estrategia sencilla y útil para disminuir el espacio muerto instrumental y, consecuentemente, los niveles de dióxido de carbono arteriales. Este efecto nos ha permitido disminuir el volumen respiratorio circulante pautado, con la consecuente disminución de la carga ventilatoria en nuestros pacientes. El análisis fisiopatológico de los cambios en la mecánica respiratoria tras la disminución del espacio muerto y la reducción del volumen circulante sugieren fuertemente una disminución de la sobredistensión alveolar. - La comparación del aumento de las resistencias del tubo endotraqueal causada por la adherencia de secreciones respiratorias en su interior durante la ventilación mecánica no muestra diferencias entre los pacientes humidificados con dispositivos activos y pasivos. Esto es así cuando la asignación del tipo de humidificación se realiza siguiendo las necesidades clínicas y mecánicas individuales de los pacientes. El aumento de la resistencia puede ser clínicamente limitante durante la fase de desconexión de la ventilación mecánica. Todos estos resultados han aportado datos clínicos relevantes para la comprensión de la fisiopatología de la insuficiencia respiratoria aguda grave en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Además, los datos obtenidos en los estudios demuestran la aplicabilidad en la clínica rutinaria de las estrategias ventilatorias propuestas, habida cuenta de que se trata de técnicas que se pueden llevar a cabo en cualquier Servicio de Medicina Intensiva de forma sencilla, segura y a la cabecera de la cama.
