Resumen de Socioeconomic factors and HIV-related outcomes: delayed diagnosis, access to treatment and disease progression
- español
Al igual que en otros países industrializados, la epidemia del VIH en España no está generalizada, sino predominantemente concentrada en grupos vulnerables. Factores que aumentan la vulnerabilidad son el estatus de migrante y minorías étnicas, la mala situación económica y el bajo nivel socioeconómico. Además, existe el riesgo de que precisamente las poblaciones más vulnerables se beneficien menos de los recursos disponibles, contribuyendo doblemente a aumentar las desigualdades en salud.
Estas desigualdades pueden manifestarse como mayor retraso diagnóstico, barreras para el acceso al tratamiento, efectividad limitada del mismo y peor progresión de la infección, es decir, una mayor incidencia de SIDA y de mortalidad. El objetivo de esta Tesis Doctoral es estudiar el efecto del nivel educativo y el estatus migratorio sobre resultados clave relacionados con el VIH, con el fin de evaluar el impacto de las desigualdades sociales sobre el curso de la infección por VIH.
Se han analizado datos de tres cohortes abiertas, multicéntricas y prospectivas de sujetos mayores de 13 años con infección VIH confirmada. Dos de ellas son cohortes de seroconvertores: la cohorte de seroconvertores de Madrid, reclutada en el Centro Sanitario Sandoval, y la cohorte GEMES. La tercera, la cohorte CoRIS, es una cohorte de sujetos seroprevalentes naïve a tratamiento antirretroviral al reclutamiento.
Se realizó un análisis de supervivencia. Para la supervivencia global y los factores asociados se usaron la función de Kaplan-Meier y el modelo de riesgos proporcionales de Cox. Para otros eventos, se usaron métodos de riesgos competitivos, incluyendo el método de decrementos múltiples y la regresión de Fine&Gray. La estrategia de censura varió en función de la cohorte y del evento y se realizaron análisis de sensibilidad con distintas asunciones.
La disponibilidad de TARGA después de 1996 ha mostrado gran efectividad poblacional en la reducción de la incidencia de SIDA y la mortalidad de las personas infectadas por el VIH en el contexto español. Sin embargo, las personas con bajo nivel educativo se benefician en menor medida, lo que se refleja en mayor riesgo de progresión a SIDA tras la disponibilidad de TARGA; y la brecha de desigualdad aumenta conforme los tratamientos son más eficaces. También se evidencia una mayor mortalidad global, que no se ve afectada por la disponibilidad de TARGA. Sin embargo, no se encuentran diferencias en el acceso al tratamiento en función del nivel educativo.
En comparación con los españoles, los migrantes de América Latina y África Subsahariana presentan mayor riesgo de retraso diagnóstico, especialmente los más jóvenes, reflejando probablemente la existencia de barreras a la prueba del VIH. Sin embargo, no se han detectado retrasos significativos en el inicio del tratamiento, mostrando la ausencia de barreras adicionales una vez han accedido al sistema. Los migrantes de ambos orígenes entre 35 y 50 años progresan más rápidamente a SIDA, debido a la tuberculosis. Al contrario, la mortalidad tiende a ser menor, compatible con el efecto del inmigrante sano. La respuesta inmunológica y virológica al tratamiento es peor en las personas de África Subsahariana, pero no en los Latinoamericanos.
Estos resultados son importantes para orientar los servicios preventivos y asistenciales, así como los programas y políticas de salud, para responder mejor a los retos planteados por las desigualdades sociales y para ser capaces de reducir su impacto en salud.
- English
As in other industrialised countries, the HIV epidemic in Spain is not generalised but concentrates predominantly in vulnerable groups. Some of the factors that increase vulnerability are migrant and ethnic minority status, poor economic situation, and low socioeconomic level. Moreover, there is a risk that the most vulnerable populations may be the very ones who are also least likely to benefit from available treatment resources, contributing doubly to increased health inequalities.
Delayed diagnosis, worse access to treatment, limited effectiveness of available therapies and worse disease progression (i.e., higher incidence of AIDS and higher mortality) are ways in which inequalities may be expressed. The objective of this Doctoral Thesis is to study the effect of educational level and migration status over key HIV-related outcomes, in order to assess the impact of social inequalities over the course of HIV disease.
Data from three open, multicentre, prospective cohorts of patients over 13 years of age with confirmed HIV infection have been analysed. Two of them are seroconverter cohorts: the Madrid Seroconverter cohort recruited in the Centro Sanitario Sandoval, and the GEMES cohort. The third one, the CoRIS cohort, is a seroprevalent cohort of subjects naïve to antiretroviral treatment at entry.
A survival analysis was carried out. Kaplan-Meier function and Cox proportional hazards model were used to study overall survival and to evaluate its associated factors. For other outcomes, a competing risk methodology was used, including multiple decrements method and Fine & Gray regression. Censoring strategies varied between cohorts and between different outcomes, and sensitivity analyses under different assumptions were performed.
Availability of HAART after 1996 showed great population effectiveness in reducing AIDS incidence and mortality in HIV infected patients in the Spanish context. However, people of low educational level benefit to a lesser extent, which reflects in a higher risk of progression to AIDS that becomes evident after HAART became available; and the inequality gap is further widened as treatments become more effective.
Higher all-cause mortality is also evident, but is not affected by the availability of HAART. However, no difference is found on access to HAART by educational level. Compared to native Spanish, migrants from Latin America and Sub-Saharan Africa experience a higher risk of delayed diagnosis of HIV infection, specially the younger subjects, probably reflecting the existence of barriers to HIV testing. However no meaningful delays in treatment initiation are identified, showing no further barriers for migrants once they have accessed the system. Migrants from Latin America and Sub-Saharan Africa aged between 35 to 50 years progress faster to an AIDS diagnosis, at the expense of a higher incidence rate of tuberculosis. In contrast, mortality in these groups tends to be lower, compatible with the healthy migrant effect. Immunological and virological response to antiretroviral treatment is poorer for Sub-Saharan Africans, but not for Latin Americans.
These results are important to inform appropriate preventive and health care services as well as health programmes and policies to better respond to challenges posed by social inequalities and to reduce their impact on health.
