Resumen de Efectos de la estimulación ovárica en la calidad embrionaria, incidencia de aneuploidías y resultados clínicos
La magnitud de la estimulación ovárica en el contexto de los tratamientos de fecundación in vitro podría tener efectos deletéreos sobre la calidad oocitaria y sobre la incidencia de aneuploidías. Material y método Estudio prospectivo de cohortes llevado a cabo en el Instituto Universitario Instituto Valenciano de Infertilidad de Valencia y el Instituto Valenciano de Infertilidad de Alicante. Un total de 32 donantes de oocitos altas respondedoras fueron sometidas a dos estimulaciones ováricas consecutivas con diferentes dosis de gonadotropinas: en la primera estimulación se administraron 225 UI de FSH-r diarias; en la segunda estimulación se emplearon 150 UI de FSH-r diarias. En ambos protocolos se administraron agonistas de la Gn-RH. Se someterá a los embriones resultantes a diagnóstico genético preimplantacional con hibridación in situ fluorescente (FISH), analizando los cromosomas 13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X e Y. Las receptoras de la donación no podrán tener indicado DGP por otras causas ni tener historia de fallo de implantación. Objetivos Objetivo principal Evaluar el efecto de la disminución de las dosis de gonadotropinas en la incidencia de alteraciones cromosómicas. Objetivos secundarios: Evaluar los niveles de estradiol, el número de oocitos obtenidos, la repercusión en la calidad embrionaria en cuanto a morfología y desarrollo embrionario, el número total de blastocistos cromosómicamente por ciclo, así como los resultados clínicos en términos de gestación evolutiva y recién nacidos vivos. Resultados Un total de 22 donantes completaron ambos esquemas de tratamiento. En las restantes 10 donantes se canceló el ciclo por la aparición de baja respuesta. En aquellas donantes que completaron ambos ciclos, se produjeron aumentos significativos en las tasas de fecundación y en el número de blastocistos cromosómicamente normales con la dosis reducida. Al analizar la respuesta tras la dosis reducida, diferenciamos dos subgrupos; en el subgrupo I se incorporaron aquellas pacientes en las que se obtuvo un número similar de oocitos con ambos esquemas de estimulación; en el subgrupo II quedaron aquellas donantes en las que se obtuvo, aproximadamente, la mitad de oocitos con dosis reducida de la que se había obtenido previamente con dosis estándar. Discusión A pesar de plantear pautas de estimulación con un patrón estricto (se ha intentado y se ha conseguido no variar la dosis en la mayoría de las donantes del estudio) la respuesta ha ofrecido patrones diversos, poniendo de manifiesto, en nuestra opinión, la existencia de una ventana de FSH con características poco previsibles en cada paciente. Así, hemos propuesto tres patrones; el primero, correspondiente al subgrupo I, supondría el patrón tradicional de la alta respondedora. En ella, con la administración de la dosis reducida obtenemos una respuesta máxima, ya que la ventana tiene un “techo bajo”. Lo interesante en estas pacientes es explorar cuál es su dosis mínima eficaz; el segundo patrón (subgrupo II), supone una ventana amplia dentro de cuyos márgenes se encuentran ambos esquemas. Analizando la eficiencia del proceso, parece que la mejor dosis es la más cercana al techo de FSH; por último, en el tercer patrón (donantes incompletas), la ventana es estrecha y, al disminuir la dosis, aparece una baja respuesta no analizada. Nuestra interpretación habla de límites individuales de sensibilidad para la FSH, lo cual nos conduce a insistir en la necesidad de individualizar los tratamientos. Una observación detallada de los resultados obtenidos nos permite ver que cuando los protocolos de estimulación quedan cerca del techo de la ventana de estimulación es cuando obtenemos los mejores resultados, como sucede en la dosis reducida del subgrupo I, en la estándar del subgrupo II y en la dosis estándar de las donantes incompletas. Si nos alejamos de este punto, ya sea por exceso (dosis estándar en el subgrupo I) o por defecto (dosis reducida en el subgrupo II), los resultados empeoran. Desgraciadamente, estos resultados ponen de manifiesto la dificultad para dar con la dosis más eficiente para cada paciente y nos recuerdan la necesidad de que individualizar nuestros esquemas de tratamiento.
