Condicionantes del efecto de la presión positiva al final de la espiración (peep): los mecanismos de la lesión pulmonar y la adecuada determinación de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio

• Autores: Enrique Piacentini Gómez
• Directores de la Tesis: Lluis Blanch Torra (dir. tes.), S. Benito Vales (dir. tes.), Jordi Mancebo Cortés (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2012
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: Jordi Casademont i Pou (presid.), Ricard Ferrer Roca (secret.), Rafael Fernández Fernández (voc.)
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  DDD  TESEO 
• Resumen

  • Para los pacientes con fracaso ventilatorio, el uso de la ventilación mecánica es un procedimiento imprescindible para mantenerlos con vida. Sin embargo, desde que la ventilación mecánica comenzó a utilizarse la posibilidad de que la misma pudiera lesionar los pulmones ha sido motivo de preocupación. La lesión pulmonar inducida por el ventilador (VILI) es la culminación de un proceso donde interactúan procesos físicos y bioquímicos. Estos fenómenos dependen no sólo de la sobre-distensión asociada a elevadas presiones inspiratorias sino también de fenómenos de colapso y reapertura alveolar secundarios a bajas presiones al final de la espiración. En estas condiciones de ventilación, el agregado de presión positiva al fin de espiración (PEEP) puede prevenir o disminuir el desarrollo de VILI. La aparición de nuevas agresiones sobre el tejido pulmonar puede modificar el citado efecto de PEEP. Frente a la evidencia de que la ventilación mecánica puede generar, perpetuar o empeorar el daño pulmonar, se desarrollaron estrategias ventilatorias protectivas que han demostrado los beneficios de la disminución del volumen corriente, pero el nivel óptimo de PEEP no está claramente establecido. De hecho, tanto niveles menores como mayores de PEEP pueden ser deletéreos. Más aún, como las propiedades mecánicas de los pulmones de los pacientes sometidos a ventilación mecánica varían en función de la evolución del daño pulmonar, el nivel adecuado de PEEP variará a lo largo del tiempo de ventilación mecánica. La utilización de la curva presión-volumen para el ajuste de PEEP es una herramienta prometedora, pero los métodos estándares para trazarlas son dificultosos y potencialmente peligrosos para los pacientes. El desarrollo de un método eficaz, repetible y seguro permitiría valorar el mejor nivel de PEEP en un momento determinado. En la presente Tesis se exponen los resultados de dos estudios llevados a cabo para valorar los efectos protectivos de PEEP, cómo pueden estar condicionados por el tipo y cantidad de agresiones pulmonares, y cómo puede determinarse el nivel óptimo de PEEP utilizando la curva P-V. Los estudios que conforman esta tesis han sido publicados en revistas de alto “impact factor” de la especialidad de Cuidados Intensivos. Los principales hallazgos de esta Tesis son: 1) En un modelo de lesión pulmonar inducida por la ventilación, el uso de PEEP elevada protege los pulmones del daño mecánico; 2) Cuando se agrega una agresión química (modelo de doble agresión), el efecto protector de PEEP se pierde en gran parte, por lo que habría que considerar el tipo y la cantidad de agresiones responsables de la lesión pulmonar a la hora de ajustar PEEP; 3) Es posible realizar una curva P-V de forma fiable y precisa utilizando un método sencillo y reproducible, lo que permite 4) Determinar con facilidad los puntos de inflexión de la curva P-V y poder ajustar el nivel de PEEP de un paciente determinado, en un momento dado de su evolución.