Noves aportacions a la vigilància, prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya

• Autores: Dolors Carnicer Pont
• Directores de la Tesis: Josep Vaqué Rafart (dir. tes.)
• Lectura: En la Universitat Autònoma de Barcelona ( España ) en 2015
• Idioma: catalán
• Tribunal Calificador de la Tesis: María Esteve Pardo (presid.), Andreu Prat Marín (secret.), Joan Torres Puig-Gros (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
      • Enfermedades infecciosas
    • Medicina preventiva
    • Salud publica
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en:  TDX  DDD 
• Resumen

  • La vigilància de les malalties transmissibles ha evolucionat al llarg dels anys beneficiant-se dels desenvolupaments tecnològics tant pel que fa al laboratori com als sistemes d’informació. L’objectiu de tenir una visió més global de la realitat que permeti dirigir les actuacions per reduir la transmissió es va assolint gràcies a: 1) La triangulació de les dades procedents de diferents fonts d’informació com són les enquestes bio-conductuals, la vigilància sentinella per part d’un grup de metges, la vigilància en poblacions sentinella i els registres convencionals de VIH i ITS, i 2) La major implicació dels professionals sanitaris, els quals reben informació més completa i més a temps dels encarregats de recollir-la, processar-la, analitzar-la i difondre’n els resultats. El procés de triangulació és iteratiu i permet modular les activitats de vigilància segons els resultats. Aquesta vigilància hauria d’informar les polítiques i orientar les activitats de prevenció i control, aconseguint al llarg del temps, els resultats esperats de disminució de la incidència i la prevalença. En els darrers 10 anys a Catalunya, la reducció global del VIH i les infeccions de transmissió sexual (ITS) no ha estat prou significativa, i encara hi ha grups de població com són els joves i els homes que tenen sexe amb homes (HSH), on la tendència de les noves infeccions de clamídia, d’una banda i, sífilis, gonococ i VIH, de l’altra, es troben en augment. El control de les malalties transmissibles té com a principal aliat l’alerta als possibles exposats i l’aïllament dels infectats. Aquest principi fonamental també cal aplicar-lo al VIH i les altres ITS. El Decret 67/2010, de 25 de maig, de la Generalitat de Catalunya reconeix que són els metges i metgesses encarregats de tractar al pacient, els que han d’establir les mesures, incloent “l’estudi de contactes”, per al control de les infeccions de transmissió sexual. Tot i així, existeixen destacades dificultats: les unitats assistencials no disposen dels recursos necessaris per dur a terme algunes de les modalitats de suport al pacient; la notificació a les parelles no és una pràctica estandarditzada; no es disposa de guies locals adaptades al context; i els sistemes de vigilància no permeten fer un seguiment de la rendibilitat, ni efectivitat de la notificació i objectivar-ne els beneficis de prevenció i control. En el camp de les relacions sexuals, alertar als possibles exposats té unes implicacions de relacions personals i socials superior a la resta de malalties transmissibles. Es per això que cal trobar la millor manera de fer-ho, amb els suports legals i tecnològics necessaris, i amb la sensibilitat suficient per tal de que la notificació a parelles sexuals d’un infectat sigui una pràctica estesa i acceptable. Per aquesta raó, l’objectiu d’aquesta tesi és aportar nous coneixements per a la vigilància, prevenció i control del VIH i d’altres infeccions de transmissió sexual a Catalunya. Metodologia Context dels estudis Els estudis que es presenten en aquesta tesi es centren en dues àrees diferenciades: 1) La vigilància del VIH mitjançant el seguiment de la seva prevalença a la dona embarassada i 2) La prevenció i el control de la infecció per VIH i altres ITS mitjançant la notificació, a les parelles sexuals d’un infectat, de la possible exposició personal. Població dels estudis Els dissenys desplegats són estudis de tipus transversal on es recull informació, tant del sistema de vigilància en poblacions sentinella, com és el cas dels nadons nascuts vius anualment a Catalunya per determinar la prevalença del VIH en la dona embarassada, mitjançant el “cribratge anònim no relacionat”, com d’estudis “ad hoc” per determinar el rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper, i la intenció d’utilitzar les noves tecnologies que poden suportar a la notificació de parelles sexuals d’un infectat de VIH o bé d’ITS. La població a partir de la qual es fa l’estimació de la prevalença del VIH en la dona embarassada són gairebé tots els nadons nascuts vius anualment a Catalunya (99%) als quals se’ls agafa una mostra de sang capil·lar per a fer el despistatge de les metabolopaties. Del total d’aquest grup se’n recull una mostra del 50%, a la qual se li treuen els identificadors personals i després es fa el testatge de VIH i l’anàlisi i interpretació de les dades. La població de l‘estudi de notificació a parelles sexuals mitjançant l’ús d’una targeta en paper, són tots els pacients diagnosticats d’ITS que acudiren a un dels 10 centres participants (centres d’atenció primària pública i privada, unitat especialitzada en ITS) tant de zones urbanes com rurals, en el període d’un any i que van acceptar participar. La població de l’estudi sobre la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar a parelles sexuals, són homes que tenen sexe amb homes, de 18 anys o superior, residents a Espanya que accediren a una de les pàgines web que anunciaven l’enquesta online, o bé els que acudiren a un dels tres centres col·laboradors de l’estudi, situats a Barcelona ciutat, i acceptaren participar-hi emplenant l’enquesta en paper, durant el període de tres mesos. Procediment dels estudis La vigilància de la prevalença del VIH en la dona embarassada es realitza recollint mostres de sang capil·lar del taló o venosa del nadó extreta entre les 48 hores i 72 hores de vida. Una gota d’aquesta sang impregna unes tires de paper secant conservat a 4ºC fins a la seva anàlisi. Les mostres amb resultat positiu són enviades per a confirmació al laboratori de microbiologia de l’Hospital Germans Trias i Pujol. Les dades socio-demogràfiques i clíniques són recollides a la Butlleta del Programa de Cribratge Neonatal de Metabolopaties. La base de dades per a l’estudi de la prevalença del VIH es confecciona a partir de la Butlleta i no conté cap identificador personal. Es recull informació de l’edat, país d’origen i lloc de residència actual de la mare, i el resultat de la prova del VIH en sang seca del nadó. El rendiment i acceptabilitat de la targeta de notificació en paper a parelles sexuals d’un infectat, foren estudiats entregant al cas índex tantes targetes com el nombre de persones que manifestava poder contactar. Les parelles que acudien al sistema sanitari entregaven la targeta o be deien que havien rebut la notificació. Les dades de la targeta de notificació foren entrades en una base de dades. Els casos índex que acceptaren participar a l’estudi emplenaren una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, d’orientació sexual, de tipus de parelles (estable, ocasional), nombre de parelles durant el període d’infecciositat de la ITS i nombre de parelles que ell creia que podria contactar, i finalment les raons per les quals el pacient no podria utilitzar la targeta de notificació. Els professionals sanitaris dels centres de primària i de la Unitat especialitzada d’ITS, també van respondre una enquesta sobre l’acceptabilitat i utilitat de la targeta de notificació en paper. Pel que fa al darrer article, la intenció d’ús de noves tecnologies per a notificar sobre una infecció per VIH o bé ITS, entre els homes que tenen sexe amb homes, fou estudiada mitjançant una enquesta que recollia informació socio-demogràfica, conductual, d’història clínica, de pràctica i actitud en relació a la notificació en funció del tipus de parella (estable, ocasional), del diagnòstic (VIH o altres ITS), i de característiques preferides en cas d’utilitzar una pàgina web per a notificar. Anàlisi estadística La prevalença del VIH en la dona embarassada fou definida com la proporció entre el nombre de mostres positives i el nombre total de mostres testades, amb el 95% d’interval de confiança. L’estudi de les tendències al llarg del temps foren analitzades utilitzant el test de Cochran-Armitage. El paquet estadístic utilitzat fou Stata SE 8. Les comparacions estadístiques de prevalença entre països i/o regions de naixement que es presenten a l’article 3 es realitzaren utilitzant xi-quadrat i Test exacte de Fisher. El paquet estadístic utilitzat fou SAS v9.3. En ambdós estudis sobre la notificació a parelles, les variables quantitatives foren avaluades utilitzant mitjanes, medianes, rangs, intervals de confiança del 95% i desviacions estàndard. Les variables qualitatives foren valorades utilitzant proporcions i intervals de confiança del 95%. Les proves xi-cuadrat i Test exacte de Fisher foren usades per a l’anàlisi bivariable de les variables qualitatives i el T-test d’Student per les quantitatives, els valors de p inferiors a 0,05 foren considerats significatius. El paquet estadístic utilitzat fou STATA v10.0. Resultats Per fer l’estudi de l’evolució de la prevalença del VIH en la dona embarassada en el període de 20 anys (1994 a 2013), s’han analitzat un total de 624.912 mostres de sang seca de nadó per detectar-hi anticossos anti-VIH, indicadors de l’existència del virus en la sang de la mare. Les taxes de prevalença de VIH en la dona embarassada disminueixen entre 1994 i 2007, de 0,32% (IC95%:0,25-0,40) a 0,15% (IC95%:0,12-0,20) i a partir de 2008, es manté sempre al mateix nivell. La prevalença del VIH més elevada es troba en les dones procedents de l’Africa Sub-sahariana que viuen a Barcelona ciutat (0,59%) (p<0,001) seguit de les de l’Africa Subsahariana que viuen a ciutats <200,000 habitants (0,40%) (p<0,0001) i de les llatino americanes que viuen a Barcelona ciutat (0,29%) (p<0,001). Pel que fa a la notificació d’exposició a una infecció de transmissió sexual, a l’estudi de rendiment de la targeta de notificació en paper, realitzat a l’any 2010-2011, es van incloure 219 casos índex que digueren haver tingut 687 parelles sexuals. La mitjana de parelles reportades per cas índex fou superior entre els homes que tenen sexe amb homes (6,2) que entre homes i dones heterosexuals (1,7) (p<0,001). En total, es van poden entregar 300 targetes de notificació, el que fa un rendiment d’entrega del 43,7%. La raó principal per no entregar la targeta fou que no sabien com recontactar a les seves parelles (38%). Pel que fa al rendiment real, d’assistència al centre sanitari per part de la parella notificada, el nombre de persones receptores de la targeta de notificació que acudí a un centre assistencial fou baix. L’us de noves tecnologies per a notificar d’un possible contagi entre els homes que tenen sexe amb homes fou avaluat preguntant sobre la pràctica o bé la voluntat d’ús d’una pàgina web per a notificar. El 37% sí que la utilitzarien, el 27% no ho tenien clar i el 36% no la utilitzarien. El mètode preferit per a notificar fou el “cara a cara”, tot i que l’ús de noves tecnologies (SMS, email, pàgina web i aplicacions al mòbil que permeten trobar persones) fou més àmpliament acceptat per a notificar a parelles ocasionals. En aquests casos, la preferència fou utilitzar pàgines no oficials. Conclusions Des de principis dels anys 90, Catalunya és una de les regions d’Espanya amb més altes taxes de prevalença de VIH a la població general, el que justifica el seguiment de la prevalença del VIH a la dona embarassada. Per realitzar aquesta vigilància, el cribratge més senzill i econòmic és l’anònim no relacionat, aprofitant les mostres residuals del Programa de Cribratge Neonatal de metabolopaties. D’altra banda, els serveis de salut materno-infantil ofereixen la garantia d’identificar i tractar a totes les dones. Tot i així, el fet que la prevalença de VIH sigui més alta en embarassades estrangeres, fa pensar que cal adreçar les possibles barreres culturals idiomàtiques i mantenir el test del VIH als centres sanitaris públics d’aquestes ciutats per tal d’escurçar el temps de detecció i afavorir la prevenció i control. Pel que fa a la pràctica de la notificació a les parelles sexuals d’un infectat d’altres ITS diferents del VIH, en el grup de població heterosexual, l’alta acceptabilitat de la targeta de notificació en paper com a eina que dóna suport, tant al professional sanitari com al cas índex, justifiquen la promoció de la seva utilització. Es fa necessari el disseny d’un programa de notificació sostenible, gestionable i avaluable. El que vol dir que els professionals disposin de protocols de notificació a parelles, segueixin una formació continuada per motivar els casos índex, recullin la informació de seguiment de la pràctica de la notificació i siguin retroalimentats sobre l’efectivitat d’aquesta pràctica. Pel que fa a la prevenció del VIH/ITS en els homes que tenen sexe amb homes, l’experiència d’altres països mostra que tant les pàgines web, com les Apps per al telèfon mòbil, han de proporcionar tot un conjunt de prestacions per tal de ser altament utilitzades. Això vol dir que han de facilitar la interacció amb l’usuari, el qual ha de poder decidir el què vol, com per exemple, la geolocalització del centre més proper per fer la consulta, rebre per part d’un professional sanitari informació de la infecció i del què cal fer per a minimitzar els seus efectes, rebre recordatoris de presa de medicació o bé de realitzar el test del VIH, tenir l’opció de notificar de forma anònima. Es per això que cal promoure i avaluar la utilització de pàgines web o bé d’aplicacions informàtiques al telèfon mòbil que facilitin tot el dit anteriorment. Donat que la preferència és utilitzar pàgines web no oficials, caldria trobar organitzacions no governamentals que col·laboressin en aquests programes. Finalment, l’avaluació i seguiment del rendiment i efectivitat de l’activitat de notificació per a la prevenció de la transmissió és una assignatura pendent en el nostre context, tant si es duu a terme mitjançant targetes de notificació en paper com si es duu a terme mitjançant l’ús de noves tecnologies (pàgina web, Apps, SMS). Els registres transversals de vigilància epidemiològica tant del VIH com d’altres ITS, no permeten fer el seguiment dels esdeveniments lligats al diagnòstic i per tant, són incapaços de dir el nombre de parelles sexuals que han rebut diagnòstic i tractament. Això vol dir que qualsevol activitat d’avaluació ha de ser dissenyada de forma específica i que no és suficient la informació regular que proporciona un sistema de vigilància tradicional.