Estudio de la eficacia y seguridad de los catéteres centrales de inserción periférica en la edad pediátrica, y de la utilidad de los ultrasonidos en su canalización y seguimiento
- Autores: J.J. Menéndez Suso
- Directores de la Tesis: Francisco Javier Ruza Tarrio (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Juan García Puig (presid.), Juan Casado Flores (secret.), E. Ulloa Santamaría (voc.), Juan Ignacio Muñoz Bonet (voc.), Francisco José Cambra Lasaosa (voc.)
- Programa de doctorado: Programa Oficial de Doctorado en Medicina y Cirugía
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
ANTECEDENTES Y OBJETIVOS: En pacientes adultos, los catéteres centrales de inserción periférica (PICCs) han demostrado ser eficaces y seguros, empleándose habitualmente para la administración de tratamientos intravenosos durante periodos de tiempo prolongados. En la última década, coincidiendo con la popularización de las técnicas de punción vascular ecoguiada, su uso en la edad pediátrica también ha aumentado considerablemente. Sin embargo, son escasos los estudios que han evaluado la eficacia y seguridad de los PICCs en niños, desconociéndose en gran medida la incidencia real y los factores de riesgo relacionados con la aparición de complicaciones. Los objetivos de nuestro estudio fueron, por un lado, investigar la eficacia y seguridad de los PICCs en niños y, por otro, evaluar la utilidad de la ecografía en la inserción y el seguimiento de los mismos.
PACIENTES Y METODOS: Estudio observacional, prospectivo, realizado en el Hospital Universitario La Paz (Madrid, España), entre enero del 2012 y enero del 2015. La cohorte del estudio la formaron todos los niños en los que, durante el periodo de estudio, se había colocado un PICC con técnica ecoguiada en la extremidad superior. La técnica de inserción, los cuidados y el seguimiento de los catéteres se sistematizaron por el protocolo del estudio. Desde la inserción y hasta la retirada del PICC, todos los pacientes fueron evaluados semanalmente, mediante una exploración clínica y ecográfica de la extremidad canalizada. Se recogieron variables relacionadas con las características clínicas y sociodemográficas de los pacientes, así como otras relacionadas con el procedimiento de inserción y con el seguimiento del catéter.
Con objeto de establecer la eficacia de los PICCs, se investigaron tanto el tiempo de permanencia, como los motivos de retirada de los mismos. Para evaluar su seguridad, se analizaron la incidencia y los factores de riesgo de las complicaciones trombóticas, infecciosas y mecánicas relacionadas con su presencia. Para determinar la utilidad de los ultrasonidos en la inserción de los PICCs se estudiaron, por un lado, los porcentajes de éxito global y en primera punción y, por otro, las complicaciones relacionadas con la inseción, analizando también el impacto del número de operadores encargados del procedimiento. Por último, la utilidad de la ecografía en el seguimiento de los PICCs se evaluó en base a la capacidad para detectar complicaciones trombóticas clínicamente silentes. RESULTADOS: En en periodo de estudio, se insertaron con éxito un total de 265 PICCs en 212 pacientes [mediana de edad 78 meses (RIC, 29-156); mediana de peso 20 Kg (RIC, 11-38); 143 varones (54%); 180 (67,9%) enfermos crónicos]. La mediana de tiempo de permanencia fue de 21 días (RIC 12-37) y el tiempo acumulado de seguimiento de la cohorte fue de 9.743 días. La mayoría de los catéteres se colocaron en la vena basílica (89,4%) del brazo derecho (55,1%), y en la region central (68,6%) de los brazos. La mediana del diámetro de la venas canalizadas fue de 3,4 mm (RIC 2,8-4,2) y la mediana del ratio catéter-vena de 0,32 (RIC 0,29-0,36). La mayoría de las complicaciones relacionadas con los PICCs fueron de caracter leve, ya que, o se resolvieron con el catéter in situ, o no obligaron a su retirada. De éstas, las más habituales fueron la obstrucción (29,5%; 8 por 1000 días de catéter) y TVS aislada (24,9%; 6,77 por 1000 días de catéter). En consecuencia, la mayoría de los PICCs (69,9%) se retiraron tras haber finalizado con éxito el tratamiento por el que se habían insertado. No obstante, el 23% (6,16 por 1000 días de catéter) de los pacientes presentaron complicaciones relacionadas con el PICC que obligaron a su retirada, siendo éstas más habituales en los catéteres insertados durante periodos de tiempo prolongados. De ellas las más frecuentes fueron las complicaciones mecánicas (12,1%; 3,28 por 1000 días de catéter), seguidas por la sospecha de infección (7,2%; 1,95 por 1000 días de catéter) y las TVP (3,4%; 0,92 por 1000 días de catéter). No obstante, en ningún caso pusieron en peligro la vida del paciente.
Con respecto a las complicaciones trombóticas, la TVS aislada fue la complicación trombótica más frecuente relacionada con el PICC. Se desarrolló precozmente tras su inserción (2ª-3ª semana) y casi siempre fue asintomática (10,6%). La TVP fue bastante menos frecuente (8,3%; 2,26 por 1000 días de catéter), en la mayoría de los casos (68%) se presentó en combinación con una TVS de la vena canalizada (5,7%; 1,54 por 1000 días de catéter) y en un momento algo más tardío (3ª-4ª semana) desde la inserción del PICC, siendo también en estos casos casi siempre asintomática (6,7%). Sin embargo, en los pocos casos en los que la TVP apareció de manera aislada (2,6%; 0,72 por 1000 días de catéter), ésta se presentó mucho más tardíamente y fue, generalmente, sintomática. El factor de riesgo más robustamente asociado al desarrollo de TVS aislada y, también, el de más interés clínico, fue el ratio catéter-vena [OR 1,15 (IC95% 1,08-1,23) p<0,001); HR 1,12 (IC95% 1,07-1,17) p<0,001].
Cuando su valor fue superior a 0,33, la probabilidad de trombosis aumentó significativamente. Por otro lado, los principales factores de riesgo relacionados con la TVP fueron la existencia de TVS en la vena canalizada [OR 7,01 (IC95% 2,47-19,89) p<0,001; HR 8,67 (3,34-22,56) p<0,001] y el tiempo de permanencia del PICC prologado [OR 1,01 (1,00-1,01) p=0,009]. Además, en el momento de la retirada de los PICCs, la mayoría (68,2%-81,8%) de los pacientes pediátricos que habían sufrido una trombosis presentaron una obstrucción completa del vaso afectado. La sospecha de infección relacionada con el PICC supuso el segundo motivo más frecuente de retirada del catéter (7,2%), presentándose alrededor del mes de permanencia. Sin embargo, la infección sistémica relacionada con el PICC se confirmó en menos de la mitad de los casos en los que se había sospechado (2,6% 0,71 por 1000 días de catéter), y no conllevó riesgo para la vida del paciente en ningún caso. El Staphylococcus epidermidis fue el germen más habitual y los factores de riesgo más importantes fueron el tiempo de permanencia prolongado, el ratio catéter/vena elevado, la fijación del PICC con sutura y la presencia de TVP. Las complicaciones mecánicas fueron las más frecuentemente relacionadas con la permanencia de los PICCs (38,3%; 10,36 por 1000 días de catéter), siendo la obstrucción del catéter (29,5%; 8 por 1000 días de catéter) la más frecuente de este grupo. No obstante, la mayoría de las obstrucciones fueron parciales, y se resolvieron con la administración de urokinasa. Además, las complicaciones mecánicas también supusieron el motivo más frecuente de retirada del PICC (12,1%; 3,28 por 1000 días de catéter), generalmente en forma de salida accidental o de obstrucción completa del catéter. Los factores de riesgo relacionados con la obstrucción del PICC fueron el ratio catéter/vena elevado, la permanencia prolongada del catéter, la presencia de enfermedad crónica y el catéter multilumen. Con el empleo de los ultrasonidos en la canalización de los PICCs se consiguió una tasa de éxito en la inserción del 97,7%. Además, su empleo fue determinante durante la evaluación inicial del capital venoso del paciente, lo que permitió seleccionar la vena y el catéter más adecuados, buscando conseguir el menor ratio catéter-vena posible. Además, favoreció la inserción en el tercio medio de brazo y la fijación con dispositivos adhesivos.
Además, gracias al empleo de los ultrasonidos en el seguimiento de los PICCs, fue posible identificar una proporción elevada de complicaciones trombóticas clínicamente silentes. De no haberse utilizado, 9 de cada 10 TVS y 8 de cada 10 TVP no hubieran sido diagnosticadas. Por último, cuando la inserción fue realizada por un solo operador, la tasa de éxito en primera punción fue significativamente mayor, y los tiempos de canalización y procedimiento significativamente menores. CONCLUSIONES: Los PICCs son dispositivos eficaces y seguros en la edad pediátrica. En la mayoría de las ocasiones permiten administrar tratamientos intravenosos durante periodos de tiempo prolongados sin presentar complicaciones importantes. Las complicaciones más frecuentemente relacionadas con su uso son la obstrucción parcial y la trombosis venosa superficial, y no implican la retirada precoz del catéter ni amenazan la vida del paciente. Las que conllevan la retirada prematura del PICC con más frecuencia son la salida accidental, la obstrucción completa y la sospecha de infección. No obstante, las infecciones sistémicas confirmadas y las TVP relacionadas con los PICCs son muy poco frecuentes, y suelen afectar a catéteres insertados durante periodos de tiempo prolongados. El ratio catéter-vena es el factor de riesgo con más impacto sobre el desarrollo de complicaciones y es, además, el más controlable en la práctica clínica. Conseguiendo un valor <0,33, mediante el empleo sistemático de la ecografía para seleccionar el tamaño óptimo del PICC, se podrían reducir muy significativamente las complicaciones relacionadas con los PICCs en niños. Además con el uso de la ecografía durante la inserción de los PICCs se obtienen altas tasas de éxito, siendo las complicaciones del procedimiento prácticamente nulas. Por otro lado, dado que la mayoría de las complicaciones trombóticas en el niño son clínicamente silentes, el empleo de los ultrasonidos durante el seguimiento de los PICCs puede permitir su detección precoz, permitiendo plantear la conveniencia de administrar tratamientos anticoagulantes. Por ello, es de capital importancia formar y capacitar específicamente en el uso de la ecografía al personal sanitario encargado de su inserción y cuidado posterior.
