Resumen de Valor predictivo de la elastometría hepática transitoria en el seguimiento de pacientes coinfectados vih/vhc
María del Carmen Almodóvar Pulido
RESUMEN DE LA TESIS DOCTORAL DE Dª MARÍA DEL CARMEN ALMODÓVAR PULIDO VALOR PREDICTIVO DE LA ELASTOMETRÍA HEPÁTICA TRANSITORIA EN EL SEGUIMIENTO DE PACIENTESS COINFECTADOS VIH/VHC 1. INTRODUCCIÓN O MOTIVACIÓN DE LA TESIS La prevalencia de coinfección por virus de Hepatitis C (VHC) en pacientes portadores de VIH es muy elevada, siendo la hepatopatía secundaria a esta coinfección la causa más importante de morbimortalidad en estos pacientes (1, 2).
El grado de fibrosis es un factor determinante para identificar pacientes con enfermedad hepática avanzada, además de favorecer la toxicidad hepática asociada a TARGA (6, 7). Enfermos con fibrosis moderada o severa son candidatos para realizar tratamiento frente VHC (5), sin embargo, es bien conocido que la eficacia del tratamiento en pacientes coinfectados es menor que en pacientes monoinfectados (1,2), sin embargo, un buen control inmunovirológico del VIH tiene efecto protector sobre la progresión de fibrosis (3,4). Desde principios de los años 80, la biopsia hepática está considerada como la prueba gold standard para conocer el grado de fibrosis hepática en pacientes infectados por VHC. Sin embargo, la biopsia hepática es un procedimiento invasivo que puede tener una importante comorbilidad asociada (2,4,6). Se trata de una técnica cara que no suele ser bien aceptada por los pacientes, pudiendo además existir variabilidad interobservador (4.6).
La elastometría hepática transitoria (EHT) es un procedimiento diagnóstico no invasivo que se ha desarrollado en los últimos años para la medición de la rigidez hepática, un parámetro que se relaciona estrechamente con el grado de fibrosis (2,4,7). Así, podría ser un útil predictor de la evolución de la hepatopatía crónica y del riesgo de complicaciones asociadas.
La presencia de hipertensión portal y de varices esofágicas (VE) son complicaciones relativamente frecuentes y potencialmente mortales en el paciente cirrótico (5,10,14,15,16). Se recomienda un cribado periódico endoscópico en estos pacientes para indicar tratamiento profiláctico de lesiones con alto riesgo de sangrado. La EDA es un procedimiento invasivo, costoso, no exento de complicaciones y en general mal tolerado por los pacientes (5).
La confirmación de que la EHT podría ser de gran utilidad en el estudio global de los pacientes con hepatopatía crónica por VIH/VHC tendría importantes repercusiones, ya que se trata de un procedimiento no invasivo, con una escasa variabilidad inter e intraobservador y carente de complicaciones clínicas.
2. CONTENIDO DE LA INVESTIGACIÓN: El objetivo del estudio es evaluar el valor de la rigidez hepática medida por elastometría hepática transitoria para predecir, por un lado, el grado de fibrosis hepática en pacientes coinfectados VIH/VHC así como la ausencia de varices esofágicas con riesgo de sangrado en pacientes coinfectados por el VIH/VHC en estadio de cirrosis. Para ello se diseñó un estudio prospectivo transversal realizado en el Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. Se incluyeron 214 pacientes coinfectados por el VIH-VHC en seguimiento en la UGC de Enfermedades infecciosas entre los periodos de Enero de 2007 y Diciembre 2010. Para evaluar el valor de la EHT para predecir el grado de fibrosis hepática se diseño un estudio (Estudio 1) en el que se incluyeron pacientes coinfectados por VIH/VHC a los que se realizó una determinación de EHT coincidente con una biopsia hepática indicada y realizada según criterios de práctica clínica habitual. Para evaluar el valor de la EHT para predecir la presencia de varices con riesgo de sangrado, se diseñó un estudio (Estudio 2) en el que se incluyeron pacientes infectados por el VIH/VHC con cirrosis hepática a los que se les realizó una determinación de EHT coincidente con una EDA indicada y realizada según criterios de práctica clínica habitual. El análisis estadístico se realizó utilizando SPSS 18 el paquete de software estadístico (SPSS, Chicago, Illinois, EE.UU.).
Los resultados del Estudio 1 mostraron que el valor predictivo negativo (VPN) para fibrosis avanzada (F3-F4) de valores de rigidez hepática superior a 6 kPa fue del 100% (IC 95%: 81,8-100%), siendo el valor predictivo positivo (VPP) para la presencia de fibrosis hepática significativa (F¿2) del 91,8% (IC 95%: 80,3- 97,3%) para valores de rigidez hepática superiores a 7,2 kPa, y del 100% (IC 95%: 87,3-100%) para valores superiores a 8,9 kPa. Así mismo, el valor predictivo VPP para la presencia de fibrosis hepática avanzada (F¿3) fue del 81,3% ((IC 95%: 64,9- 91,5) para valores de rigidez hepática superiores a 8,9 kPa. El valor predictivo positivo para cirrosis hepática de valores de rigidez hepática superiores a 14,6 kPa fue del 100% (IC 95%: 73,4- 100%) y su valor predictivo negativo fue del 100% (IC 95%: 95-100%).
En el Estudio 2 se identificó utilizando curva ROC 21 kPa como el punto de corte con mayor valor predictivo negativo (VPN=100%) para la existencia de varices esofágicas con riesgo de sangrado. 28 pacientes (24,8%) presentaron valores de rigidez hepática < 21 kPa y en ninguno se objetivó varices esofágicas con riesgo de sangrado. Dos pacientes (1,7%) con ETH< 21 presentaron VE pequeñas (grado I) sin riesgo de sangrado.
3. CONCLUSIONES:
La EHT es una herramienta de gran utilidad en el manejo del paciente coinfectado por VIH/VHC.
La EHT permite identificar un subgrupo de pacientes con muy baja probabilidad de presentar fibrosis avanzadas (F3-F4). El valor predictivo negativo para fibrosis avanzada utilizando valor de rigidez hepática de 6 kPa fue del 100%.
La EHT permite identificar un subgrupo de pacientes con muy alta probabilidad de presentar fibrosis significativa (F2-F4). El valor predictivo positivo para la presencia de fibrosis hepática significativa (F¿2) utilizando valor de rigidez hepática igual o superior a 8,9 kPa fue del 100% (IC 95%: 87,3-100%).
En nuestro estudio un valor de rigidez hepática igual o superior a 8.9 kPa tuvo una mayor sensibilidad para el diagnostico de fibrosis avanzada (F3-F4) que 9.5 kPa con una especificidad equiparable. Este hallazgo tiene importantes implicaciones clínicas para la indicación de tratamiento con telaprevir ó boceprevir en pacientes infectados por coinfectados por VIH/VHC genotipo 1 según las recomendaciones vigentes.
La EHT es una herramienta de gran utilidad para el diagnosticar y discriminar cirrosis hepática en pacientes coinfectados por VIH/VHC. La utilización de 14.6 kPa como punto de corte tiene una alto VPP (100%; IC95%:73,4- 100%) y un alto VPN (100%; IC 95% 95-100%) para el diagnóstico de cirrosis hepática.
En nuestro estudio no hemos identificado ningún valor de rigidez hepática con el suficiente valor discriminativo para descartar fibrosis significativa (F2-F4) para poder ser empleado en la práctica clínica habitual.
La EHT permite predecir la presencia de varices esofágicas con riesgo de sangrado en pacientes coinfectados VIH/VHC. La utilización de 21 kPa como punto de corte tiene un alto VPN para la presencia de varices esofágicas con riesgo de sangrado (VPN 100%, IC95%: 81,8- 100%). Nuestros resultados sugieren que no sería precisa la realización de EDA para cribaje de varices esofágicas en pacientes con valores de rigidez hepática inferiores a 21 kPa.
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