Inmunofenotipos de cáncer de mama en pacientes jóvenes (40 años o menores): estudio de la expresión inmunohistoquímica de la vía igf1r, pten/akt/mtor
- Autores: María Planelles Asensio
- Directores de la Tesis: Francisco Ignacio Aranda López (dir. tes.), Gloria Peiró Cabrera (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: María Encarnación Andrada Becerra (presid.), Álvaro Rodríguez Lescure (secret.), Juan Bautista Laforga Canales (voc.), Encarnación Adróver Cebrián (voc.), Eugeni López Bonet (voc.)
- Materias:
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- Tesis en acceso abierto en: RediUMH (pdf)
- Resumen
Introducción: El cáncer de mama (CM) es la neoplasia diagnosticada con más frecuencia entre las mujeres de todo el mundo. Tiene etiología multifactorial donde la mayoría de casos son de tipo esporádico, aunque existe hasta un 20% de casos que son de tipo familiar y, donde cobran gran importancia aquellos que tienen mutaciones en genes de alta penetrancia como BRCA1 y BRCA2. Es una enfermedad heterogénea que ha de ser abordada de forma multidisciplinar. Hace más de una década se realizaron los primeros estudios de caracterización génica de tumores de mama, clasificando los mismos en cinco subtipos Luminal A, Luminal B, HER2, Basal y Tejido Normal, cada uno de ellos con diferente pronóstico y diferente evolución clínica. Previo a la era molecular, los factores morfológicos eran los que servían para establecer el pronóstico en cada paciente (tamaño tumoral, grado de malignidad, distancia a márgenes de resección, etc.). Todos estos factores se siguen utilizando en la actualidad. También se han incorporado técnicas de inmunohistoquímica (IHQ) con las que reproducir de forma fiable los subtipos de CM (inmunofenotipos (IF))y, recientemente, plataformas génicas (PAM50, Oncotype, etc.) con las que se pretende identificar el riesgo de cada paciente y orientar hacia la mejor opción terapéutica a las mismas.
Entorno al 7% de casos de CM se diagnostican en pacientes jóvenes (<40 años) y estos casos se han asociado con un peor pronóstico, respecto a las pacientes de mayor edad, debido a ciertas características del tumor (mayor grado de malignidad, tipos histológicos especiales) que le otorgan una mayor agresividad. También suele asociarse a este subgrupo de pacientes una mayor porcentaje de tumores de subtipo Basal y mutaciones en BRCA1.
Recientemente, se han descrito subclasificaciones dentro de casi todos los subtipos de CM, debido en parte a los múltiples estudios génicos y transcriptómicos, que reflejan la gran heterogeneidad tumoral y las múltiples interacciones moleculares que existen intracelularmente. Por tanto, de la importancia de conocer las alteraciones moleculares, radica la necesidad de seleccionar biomarcadores con los que identificar las alteraciones moleculares que sirvan para seleccionar las mejores dianas terapéuticas. En nuestro estudio nos hemos centrado en la vía intracelular de Insulin Growth Factor 1 Receptor (IGF1R), donde intervienen otros componentes de la vía de PI3K como Akt, mTOR y PTEN que controla diversas actividades intracelulares como la proliferación, crecimiento y la supervivencia celulares.
Hipótesis y Objetivos: Así pues, como hipótesis de nuestro trabajo sería esperable encontrar que las pacientes jóvenes con CM tuvieran tumores de fenotipo agresivo y que esta agresividad estuviera relacionada con la alteración de alguno de los componentes de la vía intracelular IGF1R, PTEN/Akt/mTOR.
Para comprobar que esta hipótesis es cierta, nos hemos planteado los siguientes objetivos: 1. Determinar la distribución de IF en pacientes <40 años.
2, 3 y 4. Analizar la asociación de los IF con variables clínicas, morfológicas e IHQ de la vía intracelular (IGF1R, PTEN/Akt/mTOR) en pacientes jóvenes con/sin tratamiento neoadyuvante (NA).
5 y 6. Analizar el valor pronóstico de la Supervivencia Libre de Enfermedad (SLE) y Supervivencia Global (SG) de las variables clínicas, morfológicas e IHQ.
Material y Métodos: Diseño observacional retrospectivo. 250 pacientes seleccionadas de forma no consecutiva de bases de datos del Hospital General Universitario de Alicante (HGUA) y del Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy (HVLA). De éstas 71 llevaban tratamiento NA. Criterios de inclusión: pacientes con CM<40 años con cirugía y linfadenectomía axilar, con/sin ganglio centinela, con/sin NA. Criterios de exclusión: pacientes con CM>40 años, aquellas que recibieron NA para el estudio de asociación con las variables IHQ de la vía (IGF1R, PTEN/Akt/mTOR) y casos en los que el material era insuficiente para el estudio IHQ. Las muestras se utilizaron de los bloques de tejido tumoral parafinado cedidos por el Biobanco del HGUA y el Banco de tumores del HVLA. Las variables clínicas analizadas fueron las siguientes: Edad (años), antecedentes familiares, tipo de intervención quirúrgica, quimioterapia previa a la cirugía, localización, lateralidad, metástasis. Las variables morfológicas: tamaño tumoral, tipo histológico, grado histológico combinado, invasión linfática, necrosis, componente in situ (CDIS) y estado ganglionar. En cuanto a las variables IHQ: Receptores Estrógenos (RE), Receptores progesterona (RP), HER2, Ki67, Ck5/6, EGFR se utilizaron aplicando los criterios de St. Gallen (2013) para clasificar cada caso en su correspondiente IF y sobre las variables IHQ correspondientes a cada uno de los componentes de la vía IGF1R, PTEN/Akt/mTOR se aplicó una valoración semicuantitativa con diferentes puntos de corte correspondientes al Percentil 25 (P25) para PTEN (<60) y al P75 para IGF1R (>240), Akt (>100) y mTOR (>110).
Análisis: El análisis estadístico de los datos se realizó con el programa SPSS, calculando un error ¿ del 5% con intervalos de confianza. Para el estudio descriptivo se utilizaron las medianas y sus rangos y la distribución de frecuencias y los porcentajes, según las variables eran cualitativas o cuantitativas. En el análisis inferencial se utilizó la Chi2 Pearson y el test Kruskall-Wallis. Para el estudio de supervivencia libre de enfermedad (SLE) y supervivencia global (SG) se utilizó el test log-rank con curvas de Kaplan-Meier y para el estudio de razones de riesgo el Score test con Regresión de Cox. En el análisis multivariante se utilizó el Score test con Regresión de Cox y el sistema de puntos de Framingham.
Resultados: Lo más relevante del estudio descriptivo de las variables clínicas y morfológicas de toda la muestra fue que la mediana de edad resultó de 36 años con un rango entre 32 y 39 años. El 71% de los casos no recibieron NA. La afectación fue unilateral en el 86%. El tipo histológico predominante fue el carcinoma ductal infiltrante no específico (CDI, NOS). El grado III de malignidad fue el más frecuente de toda la serie con un 62,8%. En cuanto al resultado de las variables descriptivas en pacientes sin NA, lo más destacable fue que la mediana de tamaño tumoral fue de 20 mm (15-28). El 94% fueron CDI, NOS. El 66,5% de alto grado de malignidad y el 55,3% asociaron CDIS. Los estadios iniciales al diagnóstico fueron los más frecuentes (79,3%). De la distribución por IF de toda la serie de pacientes obtuvimos el siguiente resultado: el subtipo Luminal B-like/HER2- fue el más frecuente, con un 31,6%, seguido del subtipo Luminal A, del TN/Basal, del Luminal B-like/HER2+ y el menos frecuente el subtipo HER2 No Luminal. En el estudio de asociación entre IF y variables morfológicas en toda la serie de pacientes encontramos, que de toda la muestra es el grado III el que se asocia con más frecuencia con el subtipo HER2, en un 95% y con el subtipo TN/Basal en un 85%. Entre las pacientes sin NA encontramos estas mismas diferencias respecto al grado de malignidad tumoral. Se observó en el 100% de casos HER2 y en el 90% de casos TN. Además, pudimos observar que el tamaño tumoral es mayor en los subtipos HER2 y Luminal B/HER2+ respecto al tamaño tumoral en los otros subtipos. En cuanto a la asociación entre los IF y los componentes de la vía, encontramos que el subtipo Luminal B-like/HER2+ sobreexpresa IGF1R en un 42,9% vs TN/Basal 5% (p=0,006) y que la pérdida de expresión de PTEN se da en el 45% de los tumores TN/Basal (p<0,001). La activación de pAkt y de p-mTOR no mostró diferencias estadísticamente significativas entre inmunofenotipos. Por otra parte, el subtipo TN es el que con más frecuencia se asoció a presencia de necrosis en el tumor. Sin embargo, existen diferencias estadísticamente significativas entre la presencia de CDIS asociado con los subtipos HER2 No Luminal y Luminal B/HER2- y el resto de los subtipos. Respecto a la asociación entre componentes de la vía y las variables clínicas en pacientes sin NA, hemos observado que las pacientes >35 años son en las que los tumores sobreexpresan IGF1R con más frecuencia y sus tumores tienen mTOR activado, habiendo diferencias estadísticamente significativas con las pacientes de <35 años. También hemos observado que las pacientes a las que se les realizó tumorectomía tienen con más frecuencia pAkt activado y que por el contrario a las que se les realizó mastectomía tienen p-mTOR activado, existiendo diferencias significativas respecto a los otros subtipos. Respecto a la asociación entre componentes de la vía y variables morfológicas en pacientes sin NA, hemos encontrado asociación significativa entre los tumores de tipo CDI y la expresión conservada de PTEN. Y aquellos tumores con necrosis y CDIS con la sobreexpresión de IGF1R. Las pacientes con estado ganglionar negativo se asociaron con pAkt activado y aquellas pacientes con estadio inicial al diagnóstico tenían asociación con p-mTOR activado. Además hemos estudiado los diferentes grados de expresión de los componentes de la vía y si hay asociación entre sí, encontrando que dentro del grupo de tumores que sobreexpresan IGF1R, que fueron el 26% de casos, el 10,6% presentaron pérdida de PTEN, siendo esta asociación significativa. También dentro de este grupo, el 44,7% tienen pAkt activado, siendo esta asociación significativa. El análisis de la supervivencia mostró mayor SLE entre pacientes con tumorectomía, menor tamaño tumoral, sin invasión linfática, sin afectación ganglionar y con diagnóstico en estadio inicial. El análisis de SV mostró menor mortalidad entre pacientes con tumorectomía, sin necrosis, sin invasión linfática, sin afectación ganglionar y con diagnóstico en estadio inicial. En el cálculo de razones de riesgo encontramos un riesgo mayor de recidiva entre las que se realizó mastectomía, tenían mayor tamaño tumoral, invasión linfática, ganglios afectos y estadio avanzado al diagnóstico. Respecto al riesgo mortalidad, éste es mayor en pacientes a las que se realizó mastectomía, tenían invasión linfática, necrosis asociada al tumor, no tenían CDIS asociado, tenían ganglios axilares afectos y se diagnosticaron en estadios avanzados. El análisis multivariante mostró la mejor combinación de variables para poder establecer un pronóstico con un sistema de puntos, siendo las variables más representativas para el riesgo de recidiva la presencia de metástasis, el tipo histológico y la invasión linfática las que proporcionan para cada paciente el riesgo más probable de recidiva en el seguimiento clínico, si presentasen 1, 2 ó 3 de estas variables en el momento del diagnóstico. Las variables más representativas para el riesgo de mortalidad el tamaño tumoral, la invasión linfática y la presencia de metástasis las que nos proporcionan para cada paciente mayor riesgo probable de muerte si presentan 1, 2 ó 3 de estas variables en el momento del diagnóstico.
Discusión: Respecto a la sobreexpresión de IGF1R hemos encontrado que existe una asociación significativa entre el subtipo Luminal B/HER2+, a diferencia de otros subtipos como es el TN. Este resultado es superponible al obtenido por algunos autores. Sin embargo, otros estudios no ven tan clara esta asociación y de hecho, concluyen que esta sobreexpresión se da en tumores RE-. Resulta interesante en este apartado, tener en cuenta que IGF1R ha mostrado resistencia al tratamiento endocrino en algunos estudios, mientras que en otros ha mostrado efecto sinérgico con el tratamiento. Por otra parte, también se ha demostrado la interacción con HER2 y la resistencia a tratamiento con Trastuzumab. Por tanto, creemos que queda justificado su estudio como potencial diana terapéutica tanto en los subtipos Luminales como en el subtipo HER2 y su estudio de expresión entre los IF de CM entre pacientes jóvenes, sobre todo en el IF Luminal B/HER2+.
En cuanto a la pérdida de expresión de PTEN, se viene describiendo su asociación a tumores RE- y TN más que al subtipo HER2, lo que hemos obtenido también en nuestros estudio. Además, hay autores que describen una asociación entre pérdida de PTEN y activación de pAkt y mTOR, la cual hemos observado en un 15-23%, respectivamente. Por otra parte, es significativa la asociación de la pérdida de expresión de PTEN con tumores de alto grado, en hasta un 82% de casos.
En relación al pronóstico, cabe decir que son algunos de los factores pronósticos clásicos y algunas variables clínicas, las que lo determinan, en el grupo de pacientes jóvenes estudiadas y que, a pesar de no haber encontrado implicaciones pronósticas entre los IF ni entre los diferentes componentes de la vía entre sí. Pero sí que hemos encontrado una clara asociación entre los IF y la sobreexpresión/pérdida de expresión de alguno de los componentes la vía, como son el subtipo Luminal B/her2+ y la sobreexpresión de IGF1R y el subtipo TN y la pérdida de expresión de PTEN. Por lo que consideramos que son necesarios estudios que confirmen esta asociación entre IF y los diferentes componentes de la vía y que se tengan en cuenta a la hora de clasificar los subtipos de mama entre pacientes jóvenes, con el fin de orientar el pronóstico y predecir posibles resistencias a los tratamientos. Por último, señalar las principales limitaciones de nuestro estudio en el que existen diferentes métodos para valorar IHQ. No existe un método universalmente aceptado. Posiblemente las diferentes pautas de tratamiento hayan influido en la evolución clínica de las pacientes, lo que nos ha impedido encontrar las implicaciones pronósticas entre IF y entre éstos y los biomarcadores de la vía estudiada.
Conclusiones: 1. El subtipo Luminal B-like/HER2- es el más frecuente en nuestra serie, seguido del subtipo Luminal A, TN/Basal, Luminal B-like/HER2+ y HER2 No Luminal.
2. La mastectomía fue la intervención quirúrgica realizada con más frecuencia entre las pacientes cuyos tumores fueron del subtipo HER2 No Luminal, seguidas del subtipo Luminal B-like/HER2+. Existe escasa asociación con los antecedentes familiares, siendo el subtipo Luminal B-like/HER2- el que se asocia con más frecuencia.
3. Las pacientes con tumores del subtipo TN/Basal son las que tienen tumores de menor tamaño en nuestra serie. El 100% de los tumores de subtipo HER2 No Luminal y el 90% de los TN/Basal son de grado III. Se identifica asociación de CDIS con el componente infiltrante en los subtipos Luminales, siendo mayor en el subtipo Luminal B-like/HER2-.
4. Existe alteración de la expresión IHQ de alguno de los componentes de la vía IGF1R, PTEN/Akt/mTOR entre las pacientes jóvenes. La sobreexpresión de IGF1R en el subtipo Luminal B-like/HER2+ y la pérdida de expresión de PTEN en el subtipo TN/Basal apoya que la alteración de esta vía está relacionada con la patogenia de estos subtipos moleculares, y a su vez, debería considerare su potencial relevancia como diana terapéutica en un futuro próximo. 5. Las pacientes que no recibieron neoadyuvancia, a las que se les realizó tumorectomía, tenían tumores con tamaño menor a 20 mm, sin invasión linfática y sin necrosis, con CDIS asociado y estadio inicial al diagnóstico, mostraron una mayor SLE. Son factores pronósticos independientes de recidiva el tipo histológico tumoral, la presencia de invasión linfática y de metástasis.
6. Las pacientes que no recibieron neoadyuvancia, a las que se les realizó tumorectomía, sin invasión linfática y sin necrosis, con CDIS asociado y estadio inicial al diagnóstico, mostraron una mayor SG. Son factores pronósticos independientes de SG el tamaño tumoral, la presencia de invasión linfática y de metástasis.
