Resumen de Diseño de un banco de mandíbula criopreservada: fundamentos, metodología y desarrollo clínico
Cualquier reconstrucción ósea segmentaria o intercalar pretende idealmente restaurar la continuidad, el volumen óseo, mantenerlo y permitir la funcionalidad. La reconstrucción mandibular es compleja porque incorpora además requisitos funcionales y estéticos específicos, dada la importancia de este hueso en la conformación del tercio inferior facial y en la función del aparato estomatognático.
Un defecto mandibular segmentario o intercalar ha sido reconstruido generalmente con hueso autólogo heterotópico conformado mediante osteotomías. Aunque el autoinjerto óseo es el mejor material en términos biológicos, la morbilidad asociada a la zona donante, su eventual insuficiencia, y la dificultad de adaptación morfométrica en reconstrucción heterotópica limitan su uso. Sería deseable contar con un material que, con buenas propiedades biodinámicas y biomecánicas, evitara un segundo campo quirúrgico, gozara de disponibilidad ilimitada y buena adaptación morfométrica, fuera seguro y biocompatible.
El mejor material orgánico de reconstrucción mandibular en términos morfométricos/biodinámicos sería el autoinjerto (o, en su defecto, el autoimplante) mandibular, raramente factible.
Si éste no es posible, el hueso mandibular alogénico de banco óseo cumple criterios morfométricos. Cuando comenzamos el estudio, el único disponible en Europa y Estados Unidos era el liofilizado y, generalmente, radiado; sin embargo, la liofilización y radiación provocan detrimento biodinámico y biomecánico. Además, la mandíbula liofilizada es muy cara.
Al contemplar otros procedimientos de conservación ósea, se observa que la desmineralización provoca gran debilidad estructural y que otras técnicas se han desestimado con excepción de la criopreservación.
El hueso alogénico criopreservado es biomecánicamente más fuerte que el autoinjerto fresco, biodinámicamente superior y más barato que e liofilizado y demanda escasa infraestructura y entrenamiento de banco.
En España existía amplia y satisfactoria experiencia en el campo de la Cirugía Ortopédica y la Traumatología con el hueso alogénico criopresrvado, generalmente no esterilizado. El Departamento de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla disponía desde 1985 de un banco óseo de estas características, reconocido por la Coordinadora Andaluza de Trasplantes y por la ONT, con resultados excelentes tras el análisis del Doctor Don Mario Mella Sousá con motivo de su Tesis Doctoral.
Por otro lado, en este hospital se ubicaba la Coordinadora de Trasplantes del Sector Sevilla, que agrupaba varios hospitales con acreditación extractora e implantadora diversa de órganos y tejidos.
En este contexto se gestó la posibilidad de utilizar mandíbula alogénica criopreservada en reconstrucción ortotópica.
Las técnicas de obtención de hueso mandibular para banco óseo descritas contemplan abordajes transorales o combinados, con contaminación inevitable y esterilización necesaria. No obstante, cualquier técnica de esterilización asocia severos inconvenientes, generando implantes pobremente osteoinductores, débiles, y con compromisos de incorporación por metabolitos tóxicos.
Si se diseñara un procedimiento de extracción de hueso mandibular no contaminado, la única justificación de la esterilización sería la eliminación de enfermedades infecciosas transmisibles por aloimplante. Sin embargo, no está demostrado de forma concluyente que ninguna técnica de esterilización elimine por completo el VIH ni priones en hueso de banco. Además, el riesgo de transmisión por hueso alogénico no esterilizado, obtenido bajo rigurosos protocolos de seguridad, es mucho menor que el de una transfusión sanguínea homóloga, reduciéndose más aún si se criopreserva.
Bajo estos condicionantes se determinó el material de banco del estudio: hueso mandibular alogénico criopreservado sin esterilización adicional.
Se concluyó un procedimiento de extracción bajo supuestos de cirugía limpia y protocolos de seguridad actualizados y se completó el diseño del estudio.
La aceptación del proyecto por parte de la Coordinadora Sectorial de Trasplantes quedó supeditada a que la técnica de extracción fuera escasamente desfigurante y no prolongara excesivamente el tiempo de extracción total dada la carga emocional que soportan los familiares del donante con tiempos quirúrgicos largos.
Nuestra “tímida” ostectomía tipo I, útil sólo en defecto BSB, dio paso en la tercera extracción a la ostectomía tipo II, capaz de hacer frente a cualquier defecto mandibular excepto base alveolar y dientes. Los tiempos quirúrgicos totales no fueron incrementados, y la reconstrucción del defecto dónate se mostró innecesaria.
En clínica se dispuso de hueso de banco suficiente, y se practicaron reconstrucciones segmentarias o no, simples o compuestas, asociadas o no a reconstrucción de partes blandas, por diversos abordajes, con osteosíntesis variadas, en distintas patologías, por casi la totalidad de los cirujanos de nuestro Servicio y durante 6 años consecutivos.
Equipos quirúrgicos de Cirugía Maxilofacial y Cirugía Plástica y Reparadora de otro hospital participaron en las reconstrucciones.
El diseño de estudio y resultados preliminares fueron presentados en actividades científicas y medios de difusión nacionales e internacionales de nuestra especialidad, como parte de los controles de garantía de calidad del proyecto.
El hábito de utilización del material de banco en nuestro Servicio propició su uso en supuestos para los que se recurriría tradicionalmente al autoinjerto (reconstrucción nasal y orbitaria, maxilar superior y de defectos óseos tras tallado de colgajos osteofasciocutáneos microvascularizados, interposición en osteotomías) que, si bien no forman parte del diseño inicial y son motivo de otros proyectos de investigación, no dejan de constituir una forma de “impacto” del presente estudio.
La técnica de extracción se mostró rápida, fácil, reproducible, escasamente desfigurante, no prolongó los tiempos quirúrgicos totales de la donación multiorgánica o multitejido, no provocó contaminación cruzada y permitió obtener hueso no contaminado. Durante el tiempo de estudio se mantuvo disponibilidad ósea suficiente para las reconstrucciones que se solicitaron.
La reconstrucción con mandíbula alogénica criopreservada evitó la necesidad de zona donante (salvo en injertos compuestos), precisó adaptación morfométrica mínima, soportó las osteosíntesis realizadas y asoció mejores resultados en reconstrucción no sinfisaria, abordajes extraorales, diseños de aposición mandíbula nativa-implante en “onlay”, patología no oncológica, osteosíntesis rígida y reconstrucción ósea exclusiva.
