Resultados de la implantación de un modelo organizativo basado en una intervención multifactorial para pacientes con cardiopatía isquémica crónica en atención primaria. Estudio proprese
- Autores: Esther Ruescas Escolano
- Directores de la Tesis: Domingo Luís Orozco Beltrán (codir. tes.), Vicente Gil Guillén (codir. tes.), María Concepción Carratalá Munuera (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Salvador Pita Fernández (presid.), Vicente Pallarés Carratalá (secret.), Pilar Isla Pera (voc.), Manuel Ollero-Baturone (voc.), Juan de Dios Gonzalez Caballero (voc.)
- Materias:
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- Resumen
La enfermedad cardiovascular, una de las enfermedades crónicas más importante, es la primera causa de mortalidad en la población española, causando la mayoría de los fallecimientos (30% del total, 37% en varones y 24% en mujeres).
Se sabe que los cambios de estilo de vida (abandono del tabaquismo, la dieta mediterránea, el ejercicio realizado de forma regular) y la utilización de los fármacos cardioprotectores pueden disminuir la mortalidad cardiovascular en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Las últimas guías publicadas establecen por un lado, objetivos de control de los factores de riesgo cardiovascular y por otro lado, hacen hincapié en un enfoque centrado en el paciente, la toma de decisiones compartidas y en la importancia de establecer objetivos realistas, factibles y pactados con el paciente.
A pesar de esto, los datos nos muestran que existen grandes dificultades a la hora alcanzar los objetivos terapéuticos indicados. Esto se puede observar en la comparación de los estudios EUROASPIRE I (año 1995), II (año 2000) y III (año 2006/7), realizados en pacientes con cardiopatía isquémica crónica. Esta comparativa muestra que la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular sigue siendo elevada: el tabaquismo ha cambiado levemente (20,3%, 21,2% y 18,2%) en los últimos años, la obesidad (índice de masa corporal ¿ 30) ha aumentado del 25% al 32,6% y 38%, y el mal control de la presión arterial (PA) (¿ 140/90 mmHg) ha variado muy poco (58,1%, 58,3% y 60,9%). Solamente se ha observado una importante disminución en la prevalencia de la hipercolesterolemia, del 94,5% a 76,7% y 46,2%, respectivamente. Indicando estos datos, que aunque se han observado mejoras, todavía hay un importante porcentaje de pacientes en los que el control de los factores de riesgo podría mejorarse.
Las intervenciones educativas terapéuticas han demostrado beneficio en pacientes con alto riesgo cardiovascular. Algunas de las intervenciones más conocidas son las propuestas por el Chronic Care Model (CCM) y el Kaiser Permanente Model (KPM).
Basadas en estos modelos de manejo de pacientes crónicos se han desarrollado en nuestro entorno varias iniciativas para mejorar la prevención secundaria en pacientes con cardiopatía isquémica crónica, obteniendo resultados variables. En este sentido, en la revisión realizada por la Biblioteca Cochrane en 2010 con el objetivo de evaluar la efectividad de las intervenciones sobre la organización de los servicios sanitarios para la optimización de la prevención secundaria de cardiopatía isquémica, se obtienen datos débiles sugiriendo que los cambios que parecen ser más efectivos incluyen citas planificadas regulares con un profesional, monitorización cuidadosa de los fármacos y de los factores de riesgo y la educación de los pacientes.
En este contexto se plantea este estudio, con el objetivo de evaluar la efectividad de una nueva intervención multifactorial para mejorar el grado de control de estos pacientes en el ámbito de Atención Primaria. El acrónimo PROPRESE significa PROgrama de PREvención SEcundaria cardiovascular.
El estudio tiene un diseño experimental, tipo de estudio ensayo clínico multicéntrico y pragmático. Ha sido registrado en el ClinicalTrials.gov con el número de identificador: NCT01826929. Está realizado en el ámbito de Atención Primaria.
Los criterios de inclusión son: pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica crónica (códigos CIE-10 [Clasificación Internacional de Enfermedades, décima revisión] desde el 410 al 414 incluido); edad de 30 a 80 años, y que hayan firmado el consentimiento informado. Los criterios de exclusión son: falta de consentimiento informado, pacientes inmovilizados, y pacientes con problemas de salud graves o con una corta esperanza de vida.
El cálculo del tamaño de la muestra se ha realizado por comparación de medias con un riesgo alfa de 0.05, un riesgo beta de 0.20, una diferencia estimada de PAS de 6 mmHg y una desviación estándar de 18 mmHg con lo que se obtuvo una muestra 141, la cual se incrementó en un 20% para cubrir posibles pérdidas.
En el grupo intervención han participado 15 centros de salud de los incluidos en el estudio ESCARVAL (EStudio CARdiometabólico VALenciano). Los pacientes se han obtenido al azar de entre los diagnosticados de cardiopatía isquémica crónica en la historia clínica. El grupo control se ha obtenido mediante un muestreo aleatorio de los pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquémica del total de pacientes del estudio ESCARVAL.
La variable principal ha sido el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial diastólica (PAD). Otras variables como hospitalizaciones o número de visitas a Atención Primaria se analizarán en futuros estudios.
La intervención propuesta en el estudio está basada en los modelos de gestión de enfermos crónicos expuestos previamente y consta de dos componentes: - Organizativo sobre la relación paciente-profesional sanitario en el que se fomenta la toma de decisiones compartida con el paciente, la participación del paciente informado y activo y el autocuidado de los pacientes. Se ha utilizado una cartilla de seguimiento personalizada diseñada para este fin.
- Formativo para los profesionales con cuatro talleres presenciales, sesiones clínicas de actualización mensuales, tutoriales on-line realizadas por un cardiólogo, disponibilidad a través de la intranet del protocolo de actuación y de los documentos relacionados.
Como fuente de información se han utilizado las historias médicas electrónicas. El período de seguimiento de los pacientes ha sido de un año con visitas programadas con el equipo de Atención Primaria.
Las características de los pacientes fueron: edad 68.4±11.8 años, varones 71,6%, diabetes mellitus 51,3%, dislipemia 68,5%, hipertensión arterial 76,7%, no fumadores 76,1%, cLDL < 100 mg/dl 46,9%, PAS < 140 mmHg 64,5%, PAD < 90 mmHg 91,2%. El análisis multivariable muestra el riesgo de un buen control para las principales variables al final del estudio: tabaquismo RR 15.70 (IC 95% 4.20-58.70, p<0.001), c-LDL< 100mg/dl RR 2.98 (IC 95% 1.48-6.02, p<0.002), PAS<140mmHg RR1.97 (IC 95%1.21-3.23, p=0.007), PAD< 90mmHg RR 1.51 (IC 95% 0.65-3.50, p=0.342).
Inicialmente, los datos relativos a colesterol y a tabaco eran peores en PROPRESE que los referidos por el estudio EUROASPIRE sin embargo, los datos relativos a la PA eran mejores en PROPRESE desde el inicio. Al finalizar el estudio, hay una mejoría en todos los parámetros con respecto a los datos del EUROASPIRE, lo que demuestra que es posible alcanzar mejores resultados con nuevas intervenciones.
En este estudio se ha observado una mejora en el control del tabaquismo, el colesterol LDL y la PAS, pero no de la PAD. Los objetivos de PAD eran más difíciles de alcanzar debido a la alta proporción de pacientes bien controlados al inicio del estudio (91,2%).
Se puede concluir que una intervención multifactorial basada en el modelo de paciente crónico y centrada en un modelo de atención primaria que facilite la toma de decisiones compartidas con los pacientes y la formación de los profesionales mejora el grado de control de los factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, cLDL y PAS).
