Estudio observacional prospectivo de cohortes: factores clínicos predictivos para aparición de nuevos eventos y polimetástasis en pacientes con oligometástasis que reciben tratamiento con intención curativa y/o paliativa
- Autores: Vicente Tormo Ferrero
- Directores de la Tesis: Francisco José Quereda Seguí (codir. tes.), Francisco José Andreu Martínez (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Cristobal López López (presid.), Mª Isabel Acién Sanchez (secret.), Diego Dualde Beltrán (voc.), Antonio Palazón Bru (voc.), Antonio Martínez Caballero (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: RediUMH (pdf)
- Resumen
INTRODUCCIÓN Tradicionalmente, los pacientes diagnosticados de cáncer se dividían en pacientes con enfermedad localizada o localmente avanzada, sobre los cuales se realizaba un tratamiento con intención curativa y en otro grupo de pacientes con enfermedad diseminada (metástasis a distancia), que se consideraban incurables y recibían tratamientos paliativos.
Actualmente, este sistema ha cambiado. Existen determinados subgrupos de pacientes verdaderamente oligometastásicos que se pueden beneficiar de un tratamiento ablativo (cirugía, radiocirugía, SBRT, radioterapia o radiofrecuencia), pudiendo cambiar su pronóstico.
Oligometástasis se define como el estado en el cual una persona presenta un tumor primario controlado o no y enfermedad a distancia en sólo un número limitado de regiones (1-5 metástasis en 1-2 órganos). El tratamiento local (cirugía, radioterapia y ablación con radiofrecuencia) sobre las lesiones podría lograr una larga supervivencia o incluso la curación de los pacientes.
En la literatura se han analizado múltiples variables como factores pronósticos en los pacientes oligometastásicos, como la histología del tumor primario, el intervalo libre de enfermedad, la localización de las metástasis, el número de las metástasis, el tamaño de las metástasis y otras.
Mi hipótesis es que existen diferencias en los factores clínicos pronósticos de los pacientes oligometastásicos para desarrollar nuevos eventos o polimetástasis, dependiendo de la intención del tratamiento que reciben estos pacientes (paliativa o curativa). Para demostrar mi hipótesis me planteo como objetivo el identificar factores clínicos predictivos para el desarrollo de nuevos eventos o polimetástasis en pacientes oligometastásicos que reciben tratamiento bien con intención curativa o paliativa.
MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional prospectivo de cohortes, una cohorte de pacientes oligometastásicos que reciben tratamiento con intención curativa (N=35) y otra cohorte de pacientes que reciben tratamiento con intención paliativa (N=33). Se analizaron los pacientes que acudieron al Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitari de Sant Joan entre abril 2005 y enero 2015 para recibir tratamiento en algún momento de su evolución, con seguimiento medio de 12,7 meses para los pacientes de la cohorte de tratamiento paliativo y 24,9 meses para los de la cohorte de tratamiento curativo. Los criterios de inclusión fueron diagnóstico anatomo-patológico de cáncer, presencia de oligometástasis, mayor de edad, firmar consentimiento informado y presentar performance status menor o igual a 2. Los criterios de exclusión fueron la presencia de polimetástasis y performance status mayor de 2.
Con el objetivo de estimar una incidencia (nuevo evento), se calculó la precisión en dicha estimación que ofrecía la muestra recogida. Para este cálculo se empleó un nivel de confianza del 95% y una incidencia esperada para aparición de un nuevo evento del 20% para el grupo paliativo y del 40% para el grupo radical. La precisión obtenida fue del 13,65% para el grupo paliativo y del 16,23% para el grupo radical.
RESULTADOS Para los pacientes oligometastásicos que van a recibir tratamiento con intención paliativa, la única variable predictiva de la aparición de nuevos eventos, con significación estadística, es la ¿localización de las metástasis¿ a nivel óseo (HR 8.47, p=0.022), por lo que podemos afirmar su valor pronóstico evidente. Mientras, otras variables predictivas de mayor riesgo para aparición de nuevos eventos son ¿tumor primario pulmonar¿ (HR 2.72, p=0.354), ¿tumor primario controlado¿ (HR 2.31, p=0.442) y el ¿tipo histológico de ADC¿ (HR 1.54, p=0.705), aunque sin significación estadística y por tanto no podemos extraer conclusiones. Por otra parte, los factores predictivos con menor tendencia para aparición de nuevos eventos son el ¿número de metástasis ¿ 2¿ (HR 0.55, p=0.209) y la ¿localización de las metástasis¿ a nivel pulmonar (HR 0.32, p=0.292), también de forma estadísticamente no significativa, así pues no podemos asegurar su valor. Las variables predictivas de mayor riesgo para aparición de polimetástasis en pacientes con tratamiento paliativo son ¿ECOG 0¿ (HR 2.04, p=0.104) y ¿localización de las metástasis¿ a nivel pulmonar (HR 1.39, p=0.493), aunque de forma no significativa, lo cual no nos permite sacar conclusiones. Mientras que la variable predictiva de menor riesgo para aparición de polimetástasis fue el ¿tipo histológico de ADC¿ (HR 0.28, p=0.007), de forma estadísticamente significativa, lo que nos demuestra su valor pronóstico en estos pacientes. El ¿tumor primario controlado¿ (HR 0.69, p=0.447) también es una variable con tendencia predictiva de menor riesgo para aparición de polimetástasis en estos pacientes, pero sin significación estadística, quedando sin poder demostrar su valor predictivo.
Para los pacientes que reciben tratamiento con intención curativa, las variables que muestran una mayor tendencia para aparición de nuevos eventos son el ¿sexo masculino¿ (HR 1.77, p=0.309), el ¿tumor primario controlado¿ (HR 1.54, p=0.576) y la ¿localización de las metástasis¿ a nivel óseo (HR 1.45, p=0.728), ninguna de ellas con significación estadística y, por lo tanto, sin demostración de su valor predictivo. Los factores predictores que muestran una menor tendencia para el desarrollo de nuevos eventos son la ¿localización de las metástasis¿ en ganglios (HR 0.65, p=0.570) y el ¿tipo histológico de ADC¿ (HR 0.66, p=0.483), aunque sin mostrar significación estadística tampoco. El único factor predictor de riesgo con significación estadística para aparición de polimetástasis es la ¿localización de las metástasis¿ a nivel óseo (HR 6.38, p=0.015), por este motivo podemos afirmar que su valor pronóstico queda patente. Otros factores predictivos de mayor riesgo para el desarrollo de polimetástasis son el ¿tumor primario pulmonar¿ (HR 2.40, p=0.238) y la ¿localización de las metástasis¿ a nivel cerebral (HR 1.33, p=0.732), aunque ninguna de ellas presenta significación estadística y, por este motivo, no se puede confirmar su valor pronóstico real. Mientras que, dentro de las variables predictivas de menor riesgo para desarrollar polimetástasis, el ¿tumor primario controlado¿ (HR 0.18, p=0.018) es la única variable que muestra su valor predictivo de forma estadísticamente significativa. La ¿localización de las metástasis¿ en pulmón (HR 0.48, p=0.454), el ¿ECOG 0¿ (HR 0.58, p=0.579) y el ¿número de metástasis 1¿ (HR 0.63, p=0.354) muestran un valor predictivo protector de forma no significativa que no permite sacar conclusiones válidas.
DISCUSIÓN Cuando analizamos los resultados obtenidos, observamos que existen diferencias en el valor predictivo de una misma variable clínica analizada cuando comparamos el grupo de pacientes que reciben un tratamiento con intención curativa y el que recibe tratamiento paliativo.
La evidencia científica existente sugiere que la correcta selección de los pacientes oligometastásicos, que van a recibir tratamiento con intención curativa, es la clave para lograr un beneficio en la supervivencia y control de la enfermedad para estos pacientes que recibirán las terapias con este fin.
Algunos de los trabajos publicados han descrito a los pacientes oligometastásicos que más se beneficiarían de los tratamientos con SBRT (intención curativa) [9]: ¿ Intervalo libre de enfermedad largo (>12 meses).
¿ Tumor primario de mama o próstata > primario de pulmón > primario colo-rectal.
¿ Pacientes con 1-3 metástasis.
¿ Metástasis pequeñas (<3 centímetros).
¿ Altas dosis de radiación liberadas (Dosis efectiva biológica >100 Gy).
Según nuestros datos los pacientes que más se beneficiarían de recibir tratamientos con intención curativa serían los que presentan tumor primario no pulmonar controlado, menor número de metástasis (<2), buen performance status (EGOG 0) y una histología de adenocarcinoma.
CONCLUSIONES La hipótesis formulada se confirma: existen factores clínicos que presentan valor predictivo para nuevos eventos y/o polimetástasis en pacientes oligometastásicos.
Y dichas variables clínicas son distintas y/o presentan diferente valor predictivo en función del tipo de tratamiento administrado (paliativo o con intención curativa).
En cuanto a los objetivos planteados podemos concluir que ninguna de las variables estudiadas como factores clínicos predictivos para el desarrollo de nuevos eventos en pacientes con oligometástasis que reciben tratamiento con intención curativa ha resultado significativa estadísticamente. En cambio la variable de ¿localización de la metástasis a nivel óseo¿ si muestra un valor predictivo positivo significativo para el desarrollo de nuevos eventos en pacientes con oligometástasis que reciben tratamiento con intención paliativa. En otro de los objetivos planteados, identificamos la variable ¿ADC¿ como factor predictivo protector para el desarrollo de polimetástasis en pacientes con oligometástasis que reciben tratamiento con intención paliativa. Sin embargo, identificamos las variables ¿tumor primario controlado¿ como factor protector y ¿localización de la metástasis a nivel óseo¿ como factor inductor para el desarrollo de polimetástasis en pacientes con oligometástasis que reciben tratamiento con intención radical.
