Resumen de Seguimiento farmacoterapéutico y de la composición corporal en pacientes con insuficiencia cardiaca
Introducción La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico en el que el corazón no es capaz de cumplir con los requerimientos del organismo en cuanto al suministro de sangre. Los pacientes que padecen IC constituyen una población de riesgo de tener una alta prevalencia de morbilidad relacionada con la medicación debida a: su pluripatología, que afecta a la farmacocinética de los fármacos; su polimedicación, que contribuye a posibles interacciones, efectos adversos y mala adherencia; y su edad avanzada y disfuncionalidad física, que pueden contribuir a confusiones, olvidos o malas manipulaciones. Por ello, se considera una población que obtendría grandes beneficios del Seguimiento Farmacoterapéutico, el cual permitiría prevenir y resolver este tipo de morbilidad mediante intervenciones farmacéuticas.
Debido a la necesidad de responder a preguntas subjetivas generadas en la práctica clínica, se ha dado una introducción gradual de las técnicas cualitativas en este campo. Con ellas se consigue analizar en mayor profundidad resultados generados por un componente preliminar cuantitativo, produciendo datos descriptivos. Este tipo de metodología permitiría, una vez determinados cuáles son los problemas de salud que más frecuentemente aparecen en relación a la medicación en los pacientes con IC, analizar las dificultades que experimentan los médicos en su manejo, para tener las bases para poder afectar positivamente la práctica clínica.
Por otro lado, la obesidad es un factor de riesgo de desarrollar IC bien conocido y está alcanzando proporciones sin precedente. Sin embargo, por razones que aún no se han esclarecido, los pacientes con IC obesos tienen mejor pronóstico que los que tienen un peso normal: A este hecho se le ha llamado la paradoja de la obesidad. Ésta ha sido fundamentalmente estudiada para muerte global (por cualquier causa), sin embargo, hay pocos datos sobre los efectos del índice de masa corporal (IMC) sobre la muerte por fallo de bomba o la muerte súbita, los dos tipos más frecuentes de muerte de origen cardiaco en pacientes con IC.
La estimación de sobrepeso y obesidad mediante el IMC podría ser errónea en pacientes que cursan con congestión, como puede ser el caso de los pacientes con IC. La bioimpedancia es un método no invasivo de análisis de composición corporal útil en la valoración de la hidratación de tejidos blandos. Se ha estudiado en IC en diferentes aspectos como la cardiografía por impedancia o como método de monitorización a domicilio en sistemas de telemedicina, pero existen pocos datos sobre el análisis de los componentes del vector de impedancia (BIVA-Bioimpedance Vector Analysis-) en IC.
Objetivos y método El objetivo general de esta tesis es analizar el perfil farmacoterapéutico y la composición corporal en pacientes con insuficiencia cardiaca. Para ello se han realizado una serie de estudios recogidos en los siguientes artículos:
I. Análisis del perfil farmacoterapéutico de los pacientes con IC, del papel del farmacéutico y sus repercusiones clínicas:
* Estudio cuantitativo en el que se analizan los resultados negativos (y los riesgos de que aparezcan) asociados a la medicación en una cohorte de pacientes ambulatorios con IC, las causas de los mismos y los resultados de las intervenciones farmacéuticas para solucionarlos o prevenirlos (publicación 1) Gastelurrutia P, Benrimoj SI, Espejo J, Tuneu L, Mangues MA, Bayes-Genis A. Negative clinical outcomes associated with drug-related problems in heart failure outpatients: Impact of a pharmacist in an HF multidisciplinary clinic. J Card Fail. 2011 Mar;17(3):217-23.
* Estudio cualitativo en el que se analizan las dificultades en el manejo de problemas de salud frecuentemente detectados como RNMs/rRNMs en una cohorte de pacientes ambulatorios con IC (publicación 2) Gastelurrutia P, Gastelurrutia MA, Faus MJ, Bayes-Genis A. Common Health Problem Management Uncertainties in Heart Failure: A Qualitative Study. Submitted.
II. Análisis del pronóstico de los pacientes con IC en función de su composición corporal y la bioimpendancia como método alternativo al IMC para la valoración de dichos pacientes:
* Estudio cuantitativo de la influencia de la obesidad y el sobrepeso en la muerte súbita cardiaca (publicación 3) Gastelurrutia P, Pascual-Figal D, Vazquez R, Cygankiewicz I, Shamagian LG, Puig T, Ferrero A, Cinca J, Bayes- Luna A, Bayes-Genis A on behalf of the MUSIC (MUerte Súbita en Insuficiencia Cardíaca) Investigators. Obesity Paradox and Risk of Sudden Death in Heart Failure: Results from the Muerte Subita en Insuficiencia Cardiaca (MUSIC) Study. Am Heart J. 2011 Jan;161(1):158-64.
* Estudio cuantitativo del análisis del vector de impedancia bioeléctrica en la detección del estado de hidratación de los pacientes con IC (publicaciones 4 y 5) Nescolarde L, Gastelurrutia P, Calpe J, Hernández R, Bayés-Genis A, Rosell-Ferrer J. Comment on "Is bioelectrical impedance vector analysis of value in the elderly with malnutrition and impaired functionality?" Nutrition. 2009 Mar;25(3):370-1 Gastelurrutia P, Nescolarde L, Rosell-Ferrer J, Domingo M, Ribas N, Bayes-Genis A. Bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) in stable and non-stable heart failure patients: A pilot study. Int J Cardiol. 2011 Jan 21;146(2):262-4.
Resultados A lo largo de un seguimiento de 6 meses, a la mayoría de los 97 pacientes incluidos se les detectó al menos un RNM/rRNM. El tipo de RNM más frecuentemente detectado fue un problema de salud por falta de tratamiento farmacológico, mientras que el rRNM fue por utilizar un fármaco que no era seguro en el paciente. El PRM asociado más frecuentemente en dicha población fue "problema de salud insuficientemente tratado". Dichos problemas de salud fueron: anemia, hiperuricemia, diabetes melitus y riesgo de gastrolesión. La mayoría de las intervenciones farmacéuticas fueron aceptadas bien por los médicos o por los pacientes, asociándose con una mejora clínica o prevención de un posible problema de salud.
Como dificultades en el manejo de dichos problemas de salud que frecuentemente se trataban de manera insuficiente, a pesar de existir una terapia farmacológica apropiada para ello (anemia, hiperuricemia, diabetes mellitus y riesgo de gastrolesión) se señalaron: 1) La falta de interacción con otros especialistas, especialmente endocrinólogos y nefrólogos, para un aproximamiento más global a estos pacientes con múltiples comorbilidades. 2) La falta de recomendaciones específicas para el manejo de las mismas en las guías clínicas de IC.
En cuanto a la paradoja de la obesidad, el hecho de que los pacientes obesos con IC tienen mejor pronóstico que los pacientes con peso dentro de la normalidad, se ha llegando a la conclusión de que afecta a la muerte por cualquier causa y la muerte por fallo de bomba, sin embargo no a el riesgo de muerte súbita.
Además, se ha demostrado que la asociación entre el IMC y la composición corporal observada en individuos sanos, no se puede asumir en estados patológicos y que la hiperhidratación es un factor limitante para la utilización del IMC. Sin embargo, el método BIVA es un método útil para el análisis de la hidratación de los tejidos blandos sin tener que asumir un peso seco. Al separar un grupo de pacientes con IC según un score de gravedad clínica (CDSS) derivado de los criterios de Framingham: grupo G1 (CDSS¿2) de compensados y G2 (CDSS>2) de descompensados, se observó que: 1) Los vectores individuales de más de 2 tercios de los pacientes de G2 y alrededor de 1 tercio de G1 se localizaron en la región de hidratación (más allá del percentil 75) de las elipses de tolerancia. 2) Los vectores media de los pacientes con IC fueron más cortos (sobrecarga de líquidos) y con un ángulo de fase más pequeño (menos tejido blando) que la población de referencia en las elipses de confianza (95% de los puntos individuales de la población). Además, se identificó en el gráfico Z-score (gráfico en el que se pueden representar distintas poblaciones para su comparación) la región en la que se localizan los pacientes con IC compensados y los descompensados. Por último, se desarrolló un nuevo índice IC-impedancia, compuesto por una variable de BIVA relacionada con la sobrecarga de líquido (R/H) y un biomarcador cardiaco (NTproBNP), que fue significativamente más bajo en pacientes con IC descompensada.
Conclusión En conclusión, en este estudio se demostra que la inclusión de un farmacéutico en un equipo multidisciplinar de IC para realizar tareas de seguimiento farmacoterapéutico, es clínicamente beneficiosa para los pacientes y favorece la percepción de los RNMs en los especialistas en IC, especialmente aquellos problemas de salud que no son la propia IC. Como obstáculos para el correcto manejo de comorbilidades frecuente en estos pacientes como la anemia, hiperuricemia, diabetes mellitus y riesgo de gastrolesión, se señalan: a) La falta de interacción con otros especialistas, especialmente endocrinólogos y nefrólogos, para un aproximamiento más global a estos pacientes con múltiples comorbilidades. b) La falta de recomendaciones específicas para el manejo de las mismas en las guías clínicas de IC. La aparición de estas recomendaciones en las guías y la concreción de unos circuitos específicos para derivar pacientes a otros servicios se plantean como posibles estrategias para mejorar ese manejo.
Además, este trabajo concluye que la paradoja de la obesidad afecta a la muerte por cualquier causa y la muerte por fallo de bomba, sin embargo no al riesgo de muerte súbita. En cuanto al IMC, se corrobora que su asociación con la composición corporal observada en individuos sanos, no se puede asumir en estados patológicos y que la hiperhidratación es un factor limitante para la utilización de dicho índice. Como método alternativo para evaluar la composición corporal en estos pacientes hiperhidratados, haciendo especial hincapié en la evaluación de la hidratación, se propone el uso del BIVA que puede añadir información a la exploración clínica y el NT-proBNP, incluso detectando hidratación sub-clínica.
