Resumen de Adaptación de herramientas en el proceso de atención a la alimentacion del lactante
INTRODUCCION: La lactancia materna (LM), en condiciones apropiadas, es la opción más saludable para la alimentación de los lactantes y la OMS la recomienda de forma exclusiva durante los seis primeros meses de vida y con alimentos complementarios hasta los dos años de edad, o más tarde.
Existen grandes diferencias entre las tasas de LM de los diferentes países europeos, aunque en general los indicadores poblacionales de lactancia están por debajo de lo propuesto por los organismos internacionales y las asociaciones profesionales. En España los últimos datos disponibles en el ámbito nacional, corresponden a la encuesta nacional de 2006 y muestran una prevalencia de lactancia (exclusiva o mixta) a los 3 meses del 63,31% y del 38,75% a los seis meses, lo que supone una ligera mejoría respecto a los datos de otra encuesta realizada 10 años antes y dirigida por el Comité de Lactancia de la Asociación Española de Pediatría, donde se recogía una prevalencia de LM cercana al 20% a los 4 meses y una duración media de lactancia de 3,2 meses.
Con el objetivo de recuperar los indicadores de la LM, las intervenciones para recuperar las tasas de lactancia materna se han definido como una prioridad de la salud pública en toda Europa, importantes implicaciones adversas sociales y sanitarias para las mujeres, los niños, la comunidad y el medio ambiente, resultando un gasto mayor en disposición de cuidados de salud nacional y un aumento de las desigualdades en salud.
La bibliografía existente sugiere que la duración de la LM depende de numerosos aspectos relacionados con la madre, el niño o el apoyo de su entorno. Se ha identificado la influencia sobre la duración de la LM de factores sociodemográficos como la edad materna, el nivel de estudios, el trabajo o el país de origen, biomédicos como el peso del recién nacido, el tipo de parto o el dolor de la madre y psicosociales como la experiencia previa y las actitudes de la madre hacia la lactancia.
Tras el parto, la aparición de problemas, el hábito tabáquico, el estilo de amamantamiento y la confianza de la madre se han relacionado también con el abandono de la LM. La confianza materna se puede describir a partir del concepto de autoeficacia, que se define como la creencia en la capacidad propia de organizar y ejecutar el curso de la acción requerida para alcanzar una meta. La expectativa de autoeficacia en la lactancia materna está influenciada por cuatro fuentes principales de información: los logros obtenidos en experiencias de lactancias pasadas, contacto con otras madres que han ofrecido lactancia materna, ánimo de familiares, amigos, asesores de lactancia o profesionales sanitarios y el estado físico de la madre durante la lactancia.
También son determinantes del inicio y duración de la LM aspectos estructurales como la existencia de intervenciones de apoyo profesionales, el apoyo del entorno familiar o de otras madres y el parto en hospitales que cumplen los criterios propuestos por la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF, entre los que se encuentran disponer de una política clara relativa a la lactancia natural, formación en lactancia del personal sanitario, información y apoyo práctico a las madres, inicio precoz de la lactancia y cohabitación durante el ingreso, evitar el uso innecesario de suplementos de leche de fórmula, evitar el uso de tetinas o chupetes y el fomento de la lactancia a demanda.
Un hecho ampliamente aceptado es que la provisión y adecuación de las actividades de los servicios de salud orientados a la LM es uno de los aspectos fundamentales, modificables a medio plazo, para mejorar los indicadores poblacionales de la LM. La naturaleza del problema de la lactancia es compleja, en el que confluyen, además de elementos de calidad científico técnica, aspectos culturales, éticos y sociales. Debido a esta complejidad, el abordaje de la calidad total resulta eficaz y oportuno ya que permite incluir todos los procesos y actividades implicados en la protección, promoción y apoyo a la LM.
El área de Salud V de la Región de Murcia ha adoptado el modelo europeo de excelencia EFQM (European Foundation for Quality Management) como referencia para desplegar la calidad total. La protección, promoción y apoyo a la LM es un objetivo estratégico del área, que se viene desarrollando desde el inicio de la implantación de la Iniciativa Hospital Amigo de los Niños en el Hospital, Virgen del Castillo, de Yecla, en el año 2000.
En el año 2004, el hospital consiguió la acreditación como Hospital Amigo de los Niños de OMS/UNICEF y posteriormente inició un proyecto: Hasta Que Tú Quieras, (HQTQ-1), siguiendo el enfoque de la calidad total, con el objetivo de adecuar todos los servicios del área para que la mujer pueda amantar a su bebé todo el tiempo que desee.
Tras el proyecto HQTQ-1 nos planteamos continuar en la línea de la mejora continua de la calidad, desarrollando el enfoque en procesos como sistema de gestión, quinto criterio del modelo europeo de excelencia EFQM, adoptado por la Consejería de Sanidad de la Región de Murcia y el Servicio Murciano de Salud.
Uno de los objetivos de la gestión por procesos es identificar grupos homogéneos de población sobre los que definir una serie de actuaciones específicas. La medición prenatal de la autoeficacia sobre LM puede utilizarse para identificar y proveer los recursos adecuados a la población de madres con mayores dificultades para la lactancia materna. Para el contexto cultural español, actualmente no existe ningún instrumento validado y fiable que pueda ser utilizado por los servicios sanitarios.
La escala prenatal de autoeficacia, en inglés Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES), es una escala de 20 ítems que ha demostrado ser un instrumento válido y fiable para medir el nivel de autoeficacia materna antes del parto, lo que puede ser útil en la provisión de recursos de apoyo a madres con menor percepción de autoeficacia.
Una de las limitaciones de estas intervenciones en los sistemas sanitarios es la de considerar como resultado último el aumento de las tasas poblacionales de LM. El proyecto HQTQ en el área V, adoptó una perspectiva centrada, además de en la mejora de las tasas de LM, en las necesidades y expectativas de las madres y familias.
La obtención de datos sobre la evaluación de las madres de su proceso de LM, está estrechamente relacionada con las actividades de apoyo profesional y puede constituir uno de los indicadores finales de calidad del proceso de atención a la alimentación del lactante en el área de salud V de la Región de Murcia.
La escala de Evaluación Materna de la Lactancia, en inglés Maternal Breastfeeding Evaluation Tool (MBFES), se desarrolló para evaluar la percepción de la madre sobre los diferentes aspectos relacionados con en el éxito de la LM como el crecimiento y salud de los niños amamantados, la percepción de saciedad de los bebes, las respuestas físicas y emocionales de la madre, la habilidad de las madres para cumplir los objetivos de su rol maternal y la influencia sobre el estilo de vida familiar. No existe una versión española de este instrumento.
El objetivo principal es adaptar las escalas MBFES, sobre la evaluación materna de la LM, y la PBSES, sobre la autoeficacia materna en la lactancia durante el embarazo, al español y determinar sus características psicométricas en un grupo de madres seleccionadas en el Hospital Virgen del Castillo. CONCLUSIONES: Se ha conseguido una adaptación lingüística satisfactoria de la PBSES, tras seguir escrupulosamente la normativa al respecto, y comprobar que la comprensión de los ítems no presentó ningún problema, como manifestó la entrevista realizada a las participantes tras contestar el cuestionario.
Entendemos que la PBSES, en la muestra española utilizada por nosotros se ajusta casi completamente a la propuesta de las autoras de dicha escala, apuntando la existencia de los cuatro componentes del constructo objeto de la medición (autoeficacia materna prenatal hacia la lactancia) pero tendentes a una unidimensionalidad dominada por los aspectos referidos a los sentimientos que en la madre produce la lactancia (primer factor).
Los resultados del estudio de validación de la adaptación española de la escala PBSES han aportado evidencias empíricas suficientes que denotan un buen comportamiento psicométrico con relación a la fiabilidad y al modelo original de medida del test. Todos los factores han obtenido valores del coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach superiores a 0,90 y el modelo de los cuatro factores original ha obtenido apoyo empírico de los datos, desde el plano exploratorio. Únicamente el ítem 20 no ha presentado un comportamiento fiable y válido, y por ello, se ha propuesto su eliminación del test. Estos resultados son muy similares a los obtenidos por las autoras de la escala (Wells et al, 2006). Nuestra muestra es similar a la que ellas utilizaron, ya que en ambos casos se trataba de mujeres en el tercer trimestre de embarazo. Además, en ambos casos también se produce una similitud en cuanto la composición factorial de la escala, lo cual apunta a que posiblemente no existan diferencias importantes culturales en las dos muestras, tanto en formación como acceso a la información que tiene las mujeres embarazadas, aspecto este que se revela como un factor muy importante.
El análisis factorial confirmatorio presenta modelo marginal que se ajusta para el modelo 1. GFI era alta y SRMR y valores RMSEA que sugieren también un aceptable ajuste a los datos. El x2 / DF y TPI no muestran datos que se ajusten de acuerdo con las recomendaciones estándar. Por otro lado, nuestros datos no encajan a un modelo de un factor (modelo 2). Modelo 1, incluyendo el 2 elementos independientes que se encuentran en el estudio original en los factores que deben incluirse en función de su objeto, apoyan la estructura factorial jerárquica con un factor de segundo orden de autoeficacia prenatal en la lactancia y factores de cuatro de primer orden de las habilidades y demandas requeridas para la lactancia materna, reuniendo información sobre cómo amamantar, la lactancia materna con otras personas y los sentimientos de vergüenza durante la lactancia y la presión social durante la misma.
El alfa de Cronbach de la PBSES-e (0,91) fue similar a la versión original (0.89). El cambio en el alfa de Cronbach si se elimina cualquier elemento no supera el alfa de Cronbach para toda la escala, apoyando que todos los ítems son pertinentes y necesarios. Las correlaciones totales Item- corregidos de los 20 items eran significativas y positivas en este estudio, y oscilaron entre 0.391 y 0.686. Estos resultados son comparables con los de la versión original. Al igual que en otras escalas de autoeficacia en lactantes (Oliver-Roig et al., 2011), una gran parte de las respuestas se encuentra en el extremo superior de la escala de respuesta que indica que las mujeres suelen presentar confianza sobre su capacidad de amamantar ante diversas barreras.
En este estudio, al igual que en el estudio original, las mujeres que querían dar el pecho durante el embarazo tienen mayores puntuaciones en la escala de los que no habían decidido o que habían optado por la leche de fórmula. Además, las madres que dieron lactancia materna exclusiva al alta obtuvieron puntuaciones más altas en la PBSES-e. No hay datos sobre la validez predictiva PBSES que se hayan obtenido previamente.
El hecho de que no haya diferencias significativas se observan en cuanto a experiencia de lactancia anterior, podría explicarse por el pequeño número de mujeres con niños que no tienen experiencia previa en lactancia (n = 12; 11,8% de las mujeres con hijos).
Este estudio ofrece algunas novedades sobre la autoeficacia prenatal en lactancia materna. En primer lugar, aunque en el estudio original se propuso una puntuación suman para PBSES, nuestra estructura y datos de la escala, con un segundo factor de orden, y en estimaciones de alta fiabilidad para toda la escala y de las 4 dimensiones, apoyan que se calcularía ambas puntuaciones parciales de cada dimensión y un total suman puntaje para toda la escala. En segundo lugar, este es el primer estudio desarrollado en un contexto de Iniciativa Hospital Amigo del Niños. La población de nuestro estudio tiene tasas de lactancia materna que se destacan dentro del contexto español (García-de-Leon-Gonzalez et al., 2011) y las tasas probablemente más altas que el hospital del estudio original PBSES, que incluyeron predominantemente jóvenes, las mujeres afroamericanas y solteras del Programa Especial de Nutrición Suplementaria para mujeres, infantes y Niños. Por ejemplo, en nuestro estudio el 88,2% de la madres habían tenido un niño anterior tendía amamantarlos, mientras que sólo el 38,8% incluido en el estudio original habían amamantado a sus hijos anteriores. A pesar de esto, las características psicométricas de la escala siguen siendo similares, aunque se necesitan más estudios para ofrecer nuevas pruebas sobre la estructura de la escala, sobre todo teniendo en cuenta que algunos investigadores han recomendado nivel más estricto de ajuste de estadísticos para el análisis factorial confirmatorio.
Respecto a la escala MBFES, las propiedades psicométricas ofrecieron los resultados deseables. La fiabilidad que arrojó valores adecuados de 0,925 ha aportado evidencias empíricas suficientes al modelo de medida del test. Todos los factores han obtenido valores del coeficiente de fiabilidad alfa de Cronbach superiores a 0,90 y el modelo de tres factores original ha obtenido apoyo empírico de los datos, desde el plano exploratorio. De hecho, sólo el ítem 15 no presenta las propiedades psicométricas deseables, por lo que podría pensarse en su eliminación en el contexto español estudiado. Como vimos, nuestros resultados en esta escala también coinciden globalmente con los obtenidos por sus autoras (Leff et al, 1994). Así nuevamente, resultan muy similares las estructuras factoriales obtenidas en ambos estudios; lo que además apuntara a que en ambas muestras no existen diferencias culturales importantes en el rol materno.
Siguiendo con la MBFES, podemos marcar las características de los tres factores obtenidos: 1) Disfrute y logros en el rol maternal. Este factor refleja sentimientos positivos sobre los aspectos físicos y emocionales en la experiencia de la lactancia como reflejan los ítems pertenecientes a dicho factor (relajada, encantada, sentirse satisfecha interiormente). También componen este factor otro grupo de ítems que muestran relación de madre-hijo con cariño y nutrición. El hecho de que estos grupos de ítems carguen sobre este factor del rol maternal parece sugerir que los sentimientos positivos hacia la lactancia tienen que ver con una adecuada relación madre-hijo dirigida hacia el bienestar mutuo.
2) La satisfacción del niño y crecimiento. Todos los ítems que cargan sobre este factor se refieren al niño. Los ítems relacionados del peso del niño y su crecimiento cargan fuertemente. Esto no es sorpresa desde el punto del énfasis de que los profesionales de la salud colocan el crecimiento del niño. Otros ítems cargan sobre este factor relacionando el ansia/entusiasmo del niño amamantado y la respuesta emocional de amamantar.
3) Estilo de vida y la imagen corporal de la madre. Todos menos uno de los ítems que cargan sobre este factor son negativos en su redacción. Un grupo de ítems está relacionado con la imagen corporal y otro grupo, con la lactancia natural como una sobrecarga o interferencia con otras actividades. Este factor también pone de manifiesto los deseos de las madres de volver a recuperar su forma física previa al embarazo tras el nacimiento.
Quizás los ítems, que tienden a presentar problemas en la experiencia temprana de lactancia relacionados con el dolor de pezón, congestión, suministro de leche, y la saciedad del niño, carece de importancia para las mujeres de la muestra ya que la mayoría de ellos describe la entera experiencia de la lactancia.
