Hasta no hace muchos años la actitud del médico ante una estenosis mitral, una vez sentado el diagnóstico, consistía en esperar la evolución lenta y progresiva de la enfermedad, ayudado por la terapéutica digital y deplectiva, hacia un final fatal.
Este panorama tan sombrío cambia totalmente con la aparición de la cirugía cardiaca. Tras la apertura brusca del dique de contención que suponía la estrechez de la válvula., quedan liberados el músculo cardíaco y el pulmón. Hemodinámicamente ante este nuevo hecho, varía la situación por completo, todas las presiones endocavitarias se transforman e igual ocurre con la actitud clínica del sujeto.
Precisamente este es el núcleo fundamental de nuestro trabajo: el estudio de las presiones endocavitarias y sus repercusiones clínicas y hemodinámicas antes y después de la comisurotomia mitral.
El sondaje cardiaco en el hombre parte de la autoexperiencia de Forsman, quien inicia un brillante camino en la precisión del diagnóstico en las cardipatías. Se pueden hacer mediciones de presión en diferentes sitios del aparato circulatorio, tomar muestras sanguíneas a diversas alturas para estudiar el grado de saturación de gases, inyectar sustancias opacas para radiografías o colorantes para ver la velocidad de dilución y rapidez de circulación, etc. En una palabra la creación de una nueva especialidad, la hemodinámica.
En la estenosis mitral, centro de nuestro interés, el cateterismo “derecho” con las tomas de presiones en auricula derecha, ventrículo, y sobre todo, en el área de la pulmonar, ha sido la única referencia que teníamos para conocer la situación hemodinámica en las cavidades izquierdas, naturalmente de una forma indirecta, hasta fechas muy recientes, en que estas cavidades han podido ser abordadas directamente.
Si las curvas de presiones preoperatorias izquierdas son conocidas por la práctica de diversas técnicas, no ocurre igual con las postoperatorias – peroperatorias, que las presentaremos, ya que son auténtica novedad. Son realmente inéditas y es a su estudio a lo que vamos a dedicar más tiempo.
El interés de las curvas de presiones pre y postoperatorias, tiene una doble vertiente: teórica y práctica.
Por la primera, tendremos un conocimiento más exacto de la situación hemodinámica del corazón enfermo de estenosis mitral y veremos por primera vez, una serie de índices, tangentes, integrales, etc. que califican y definen de una manera más exacta a las correspondientes curvas.
Desde el punto de vista práctico, la comparación de los trazados prepostoperatorios con sus correspondientes presiones y gradiantes, nos informaran de una forma gráfica y objetiva del estudio de la válvula mitral antes y después de la apertura de la misma, sin el posible error, por deformación catatímica, de la apreciación subjetiva del operador.
También el estudio de las curvas nos permitirán hacer una valoración de la gravedad de la estenosis mitral y un posible pronóstico de su evolución, junto, claro está, con los restantes valores clínicos y exploratorios que complementan el protocolo de cada caso, que también hemos revisado.
El presente trabajo, se ha realizado con los protocolos procedentes de 90 enfermos operados de estenosis mitral, a los que se les han practicado tomas de presiones endocavitarias preoperatorias, a tórax abiertos.
Mediante un manómetro inscriptor Siemens, se han obtenido dos trazados, uno preoperatorio (antes de dilatar la mitral), y otro postoperatorio (después de la comisurotomía), tras un periodo de reposos en el que se recupera el músculo cardiaco del trauma quirúrgico.
S i los trazados izquierdos de presiones a tórax cerrado son relativamente recientes y poco frecuentes, los obtenidos a tórax abierto son aún menos conocidos, y sobre todo, las curvas postoperatorias son auténtica novedad y han sido motivo de nuestra mayor atención.
El trabajo ha sido dividido en tres partes: en la primera se hace una revisión clínica de los enfermos operados, en la segunda se analizan las curvas en cuanto a su morfología, caracteres, y presiones puras, y en la tercera se establece una correlación entre la hemodinámica (curvas de presiones) y la clínica pre y postoperatorias.
La primera premisa que hay que admitir es la utilidad de los trazados de presiones obtenidos a tórax abierto es la estenosis mitral, hecho que ha sido plenamente demostrado a pesar de las críticas en contra de algunos autores.
La práctica de tomas de presiones preoperatorias, antes y después de la comisurotomía, con la obtención de los correspondientes registros gráficos, la consideramos de plena utilidad; tanto teórica, permitiendo hacer un estudio profundo de la situación hemodinámica de la estenosis mitral, como práctica, ya que aporta al cirujano una exacta y objetiva información inmediata de la abertura conseguida en la válvula, pudiendo hacer una rectificación, en caso de no alcanzar la dilatación deseada, variando de técnica o vía (digital, instrumental, transventricular).
Un posterior y detenido análisis de las curvas, en cuanto a morfología e índice, permite hacer un pronóstico “a posteriori” de la evolución a largo plazo de la estenosis mitral operada.
Las curvas han sido clasificadas según su morfología en dos grupos y nueve subgrupos. (Al primero corresponden los trazados de electrocardiogramas con ritmo sinusal, presentan dos ondas: A – V y una depresión a – x y según la profundidad de esta hemos encontrado un paralelismo entre los casos de más severa estenosis con curva de depresión a – x poco profunda. Al segundo grupo pertenecen los casos con electrocardiograma en fibrilación auricular). Se han descrito e interpretado hemodinámicamente cada uno de los tipos según sus características.
Utilizando un planímetro tipo Bender-Hobein se han superficiado las ondas A – V midiendo sus integrales. Los índices medios son:
Superficie V Preoperatorio = 15.6 mm c Postoperatorio = 12.1 mm.
Superficie A Preoperatorio = 17.5 mm. c Postoperatorio = 11.02 mm.
Hay un predominio de ondas grandes en los trazados preoperatorios. La existencia de ondas V y en las curvas postoperatorias prejuzgan la posibilidad de ingurgitación por insuficiencia de la mitral.
Las pendientes de subida o tangentes y las pendientes de caída o tangentes, dos nuevos alores en la calibración de una curva, permiten apreciar con bastante exactitud la situación de cada caso. Los índices medios son:
Tangente ∞ - Preoperatorio: 3.1 T, Postoperatorio: 1.5 T Tangente γ – Preoperatorio: 2.8 T, Postoperatorio: 1.6 T Por tanto, a mayor T más gravedad del caso, o a la inversa, a menor T menos severidad de estenosis mitral. Después de dilatada la válvula baja el índice de T en un 50% de su valor inicial preoperatorio.
En los casos en que la T postoperatoria es superior a la preoperatoria, debemos sospechar la presencia de una ingurgitación por insuficiencia valvular.
Otro nuevo índice, es el que llamamos abertura sistólica, o suma de los ángulos (90-∞), (90-γ), indicativo de la capacidad de vaciado auricular activo, por actividad muscular, y pasivo, al dilatar la mitral y precipitarse la sangre en el ventrículo izquierdo.
Sus medias son tal como se indican:
Angulo (90-∞), Preoperatoria: 21º 4’, Postoperatoria: 36º 7’ Angulo (90-γ), Preoperatoria: 29º 4’, Postoperatoria: 38º 3’ Apertura sist.: Preoperatoria: 50º 4’, Postoperatoria: 75º En estos índices se cumple la misma ley que hemos anunciado para las tangentes pero en sentido inverso, a menos grados mayor gravedad o viceversa. Este índice es de suma utilidad y de muy fácil obtención, solo se necesita un medidor de ángulos.
El estudio de las presionas endocavitarias puras, separadas del grafismo de las curvas, demuestra que en el ventrículo izquierdo hay muy pequeñas variaciones en el pre y postoperatorio, pues solo se registra un aumento de 1.7 mm. Hg. en las curvas postoperatorias, cifra exigua que no demuestra de forma evidente el estado de mejoría que experimenta el sujeto, tanto desde el punto de vista hemodinámico como clínico. El ventrículo izquierdo es ser pasivo en la estenosis mitral.
En las presiones auriculares las variaciones son más evidentes, pues la diferencia de presiones sistólicas es de 12.8 a favor de las postoperatorias y las diastólicas es de 11.4 mm. Hg. La auricula es ser activo y decisivo en la estenosis mitral.
Las presiones medias auriculares (media aritmética de las sistólicas y diastólicas) y sus diferencias pre y postoperatorias son un magnífico índice de situación del corazón, mejor que el propio gradiente. Los índices medios son:
Presión media auricular.
- Sistólica. Preoperatorio: 31.3 mm. Hg. Postoperatorio: 18.5 mm. Hg.
- Diastólica.Preoperatorio: 19.9 mm. Hg. Postoperatorio: 8.5 mm. Hg.
En caso de no poder disponer de venticulogramas, al no pasar la sonda, estas presiones medias auriculares sirven para matizar con la misma exactitud que los gradientes.
Los gradientes diastólicos de presiones, bien conocidos y estudiados por diversos autores, han sido en nuestro caso comparados en el preoperatorio postoperatorio, siendo sus respectivos valores medios de 16.1 mm. Hg. y 1.3 mm. Hg.
Las variaciones encontradas antes y después de la comisurotomía son una excelente norma de valoración del éxito obtenido.
Sirviéndonos del gradiante, como valor bien acreditado se han hecho homologaciones entre este y los nuevos índices que se han mostrado. Se encuentra una estrecha concordancia entre ellos.
La existencia de una insuficiencia mitral en el postoperatorio, la podremos sospechar por la coincidencia de algunos o del total de los siguientes datos; presión media auricular alta, gradiantes superiores a 3 mm., ondas “V” grandes, con superficie de 24 mm., a 30 mm., pendiente de caída superior a 2 T y ángulos de apertura cerrados (50º, 60º).
La primera y última partes del trabajo las hemos dedicado a conocer la situación clínica del sujeto antes y después de operarse, analizándose las variaciones subjetivas y objetivas apreciadas.
Se han clasificado los enfermos según su sintomatología en cuatro tipos de menor a mayor gravedad, apreciándose que hay una evidente correlación entre gravedad clínica y situación hemodinámica. Por lo tanto la simple enumeración de síntomas pueden orientar al médico antes de la operación, e igualmente la benignidad alcanzada con la comisurotomía también se refleja en el protocolo clínico.
Entre las causas no imputables a fracaso operatorio por mala evolución de la enfermedad, hay que valorar la existencia de fibrilación auricular y la de válvulas suras o calcificadas. Se debe pues aconsejar la comisurotomia mitral en las primeras etapas de la enfermedad, donde estos fracasos postoperatorios son casi inexistentes, no empeñando el buen éxito de la cirugía, en la estenosis mitral.
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