Resumen de Impacto de la infección por pneumocystis jirovecii en el ecosistema hospitalario. Bases para definir estrategias de control de la infección nosocomial
Rubén Morilla Romero de la Rosa
Introducción. El conocimiento sobre la epidemiología de la infección humana por Pneumocystis jirovecii es aún muy limitado y no están bien establecidos cuáles son sus reservorios y fuentes de transmisión. Recientemente, se ha descrito la existencia de colonización por Pneumocystis (Pc) en pacientes inmunodeprimidos y en individuos inmunocompetentes. Estudios en modelos animales y evidencias epidemiológicas en el hombre apoyan la hipótesis de la adquisición activa de la infección por Pc por vía aérea durante la edad adulta, por lo que cabría plantearse la transmisión nosocomial del patógeno. Sin embargo, hasta la fecha se desconocen las características epidemiológicas de la colonización por P. jirovecii en el ámbito hospitalario y el posible impacto de este fenómeno en la transmisión nosocomial del microorganismo.
Objetivos. Objetivo general. Definir las características epidemiológicas de la colonización por Pneumocystis en el ámbito hospitalario. Objetivos específicos. Determinar la prevalencia de colonización por Pneumocystis en pacientes hospitalizados en áreas con niveles potencialmente diferentes de riesgo para dicha infección y en el personal sanitario que les atiende, así como investigar la presencia del patógeno en el medio ambiente hospitalario. Estudiar la distribución de genotipos del patógeno en el ámbito hospitalario y la prevalencia intrahospitalaria de genotipos con mutaciones asociadas a la resistencia a las sulfamidas. Analizar el ecosistema que para Pneumocystis podrían representar los pacientes hospitalizados y su entorno sanitario.
Métodos: (i) Estudio transversal en el que se incluyeron pacientes ingresados en el Hospital Universitario Virgen del Rocío en diferentes áreas de riesgo para la infección por P. jirovecii. Simultáneamente en cada Unidad se evaluaron profesionales sanitarios en estrecho contacto con los pacientes y muestras del aire ambiente. Como grupo control se incluyó una muestra no seleccionada de 121 sujetos no hospitalizados de un área rural de Sevilla; (ii) Estudio longitudinal en un área de alto riesgo (Unidad de Endoscopia Respiratoria) que incluyó el análisis secuencial durante 12 semanas del personal administrativo y sanitario así como de muestras del aire ambiente de dicha unidad junto a la evaluación retrospectiva de posibles casos índices. Se realizó una encuesta clínico-epidemiológica y se obtuvieron muestras de lavado orofaríngeo (LOF). El diagnóstico molecular de la infección por P. jirovecii en LOF se realizó identificando fragmentos de las regiones mtLSUrRNA (PCR nested, cebadores pAZ102-E/¿H y pAZ102-X/¿Y) y DHPS (PCR touch-down, cebadores DHPS-3/-4). La caracterización genotípica se realizó para el locus mtLSUrRNA mediante secuenciación directa y para la región DHPS mediante RFLP, técnica capaz de detectar variantes con mutaciones asociadas a resistencia a sulfamidas.
Resultados: (i) Estudio transversal. Globalmente estaban colonizados 32 de los 110 pacientes (29,1%), 37 de los 138 profesionales sanitarios (26,81%) y siete de los 121 individuos del grupo control (5,78%). La prevalencia de colonización en pacientes y en profesionales sanitarios fue significativamente más alta que la observada en el grupo control (p= 0,001). En los pacientes la prevalencia osciló entre el 17,65-50% en áreas de alto riesgo y entre el 20 y el 27,27% en zonas de riesgo indeterminado. En el personal sanitario la prevalencia en las diferentes áreas fue del 13,04% al 39,13% en unidades de alto riesgo y del 9,1% al 38,46% en unidades de riesgo indeterminado. Todos los profesionales sanitarios colonizados estaban asintomáticos y ninguno estaba inmunodeprimido. No se observaron diferencias significativas entre los sujetos colonizados y no colonizados para las diferentes variables clínico-epidemiológicas y biológicas analizadas, excepto para el sexo en el personal sanitario (proporción mayor de varones entre los colonizados, p= 0,035). La presencia de ADN de Pneumocystis se detectó en dos de nueve muestras del aire ambiente hospitalario. La distribución de genotipos mtLSU entre pacientes y personal sanitario fue similar, con predominio del tipo 1 (34,6% y 57,6%, respectivamente) que estuvo ausente en la población control. El genotipo DHPS con variantes asociadas a resistencia a sulfamidas fue hallado en tres de 11 pacientes y en dos de cuatro profesionales sanitarios; (ii) En el estudio longitudinal, durante el seguimiento resultaron positivas 14 de 24 muestras de LOF del personal sanitario y cinco de 14 muestras de aire ambiente. Siete de los nueve profesionales evaluados (77,8%) resultaron positivos en algún momento del seguimiento. Existió una concordancia parcial entre los genotipos de dos profesionales sanitarios colonizados en la cuarta semana y dos en la octava semana y las muestras del aire ambiente y de los casos índice identificados en esos puntos del seguimiento.
Conclusiones 1. En el presente estudio realizado en diferentes servicios clínicos de un hospital de tercer nivel se demuestra por primera vez una elevada prevalencia de colonización por Pneumocystis en los pacientes hospitalizados en todas las áreas evaluadas que es muy superior a la observada en la población general.
2. La colonización es también un fenómeno frecuente en los profesionales sanitarios de todas las áreas analizadas, habiéndose detectado ADN del patógeno en muestras de aire ambiente hospitalario, hallazgos que sugieren que el personal sanitario podría desempeñar un importante papel como reservorio y fuente de transmisión del patógeno en el ecosistema hospitalario.
3. Los pacientes y profesionales sanitarios colonizados tienen un patrón de genotipos similar que difiere del observado en la población general de nuestro ámbito, habiéndose identificado cepas de Pneumocystis con mutaciones asociadas a resistencia a sulfamidas en ambos subgrupos, que en el entorno hospitalario serían potencialmente transmisibles a sujetos inmunodeprimidos con riesgo de desarrollar neumonía por este patógeno.
4. Se ha demostrado por primera vez una elevada tasa de colonización por Pneumocystis en el personal sanitario de una unidad de endoscopia respiratoria, siendo el tiempo de aclaramiento de la infección inferior a dos semanas, y observándose concordancia entre los genotipos identificados en los profesionales sanitarios, sus posibles casos índices y el aire ambiente. Estos hallazgos son indicativos de una amplia circulación del patógeno en este tipo de unidades, que podría tener un importante papel en la transmisión hospitalaria del patógeno 5. Globalmente los hallazgos del presente estudio sugieren fuertemente que el ecosistema hospitalario es un importante reservorio y fuente de infección de Pneumocystis y apoyan la hipótesis de una posible transmisión nosocomial del patógeno, incluyendo la de cepas con resistencia a las sulfamidas.
