Resultados perinatales en hijos de madres con diabetes mellitus: Relación con el tipo de diabetes, edad gestacional en el momento del diagnóstico, obesidad materna y el control metabólico.
- Autores: Rosa Álvarez
- Directores de la Tesis: Domingo Acosta Delgado (dir. tes.), Eduardo Moreno Reina (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2012
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Cano Sánchez (presid.), María Luisa Miranda Guisado (secret.), José Schneider Fontán (voc.), José Luis Bartha Rasero (voc.), Guillermo Antiñolo Gil (voc.)
- Materias:
- Texto completo no disponible (Saber más ...)
- Resumen
Introducción La Diabetes es la endocrinopatía más frecuente durante la gestación. Aproximadamente el 1% de las mujeres embarazadas presentan diabetes pregestacional y hasta un 12% diabetes gestacional. La asociación de diabetes y embarazo conlleva un incremento considerable de complicaciones tanto para el feto como para la madre. De todas las gestaciones con diabetes el 4% se trata de diabetes mellitus pregestacional tipo 1, el 8% de diabetes mellitus pregestacional tipo 2, y el 88% restante se trata de diabetes mellitus gestacional.
El término de Diabetes Mellitus Pregestacional (DMPG) hace referencia a aquellos casos de diabetes diagnosticada antes del inicio del embarazo, pudiendo tratarse de una Diabetes Mellitus tipo 1 (DM 1) o tipo 2 (DM 2). Por otro lado, la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) es aquella diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo. En la actualidad adquiere cada vez más consistencia el término de Diabetes Mellitus descubierta en el embarazo, haciendo referencia a aquellos casos con claros criterios diagnósticos de diabetes presentes en momentos relativamente precoces de la gestación. Este grupo de pacientes adquiere especial relevancia, pues su manejo ha de parecerse más al de la DMPG que a la DMG propiamente dicha.
Sabemos que en mujeres con DMPG un estricto control metabólico previo a la concepción o lo más pronto posible durante la gestación ayuda a prevenir las complicaciones obstétricas y perinatales. Por otro lado, se ha observado que aquellas mujeres con diagnóstico de diabetes mellitus al inicio del embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones que aquellas con un diagnóstico al final de la gestación, de tal manera que en este grupo de mujeres con diagnóstico precoz de diabetes hay mayor incidencia de resultados perinatales desfavorables, muy parecidos a los casos de DMPG.
El tiempo de exposición a la hiperglucemia y el grado de la misma son los factores principales especialmente implicados en la patogénesis de las complicaciones crónicas secundarias a la diabetes.
Los resultados obstétricos de las mujeres con diabetes han mejorado mucho, aún distan bastante de los que presentan las mujeres sin diabetes. La incidencia de abortos es mayor, estando relacionada dicha incidencia con el grado de control metabólico. Por otro lado, también es más frecuente la muerte fetal intrauterina, si bien esta complicación se ha reducido mucho en los últimos años. Además, las gestantes diabéticas presentan fetos macrosómicos con mayor probabilidad. Otras complicaciones que pueden aparecer son polihidramnios, parto pretérmino, malformaciones fetales, retraso del crecimiento intrauterino, hipoglucemia neonatal y distrés respiratorio, entre otros.
Antecedentes y estado actual del tema: Según estudios recientes (Laurence et al, 1999-2005), la frecuencia de diabetes pregestacional ha aumentado de 0.81% a 1.82%, mientras que la prevalencia de diabetes gestacional se ha mantenido estable, alrededor del 7.5%. Estos datos no se observan en otras series, donde se observa un incremento tanto de DMG como de DMPG, ya que la prevalencia de la DMG en la población es reflejo de la prevalencia de la DM 2, la cual es alta y está aumentando, debido a la mayor prevalencia de obesidad. Las poblaciones con alta prevalencia de diabetes tipo 2 tienen más riesgo de DMG, de tal manera que la detección de DMG puede ser considerado como un marcador precoz diagnóstico del desarrollo de una DM 2 unos años después.
Sigue sin estar claro a partir de qué nivel la glucemia materna implica riesgo significativo para el feto. No obstante, en DMPG, el objetivo es conseguir valores de glucemia lo más próximo a los normales, evitando hipoglucemias.
Las opiniones de los expertos sobre los criterios diagnósticos de DMG pudieran estar divididas, de tal manera que no hay un consenso unánime sobre cuales son los valores de glucemia diagnósticos. A esta falta de consenso sobre valores diagnósticos, se une cierta controversia entre profesionales: mientras que algunos creían que una hiperglucemia leve aumenta el riesgo de complicaciones perinatales, otros afirmaban que ligeras elevaciones de la glucemia no tendrían efectos adversos. Pero el análisis de las distintas series fue poniendo en evidencia que el adecuado tratamiento de, incluso casos leves de DMG, reducía la morbilidad obstétrica. Sin embargo, no se tenía claro a partir de qué valor de glucemia había que considerar a una mujer portadora de DMG y a partir de qué valor tratarla.
Para aclarar este punto se diseñó un estudio multicéntrico y multinacional, el estudio H.A.P.O. (Hyperglycaemia and Adverse Pregnancy Outcomes), diseñado para aclarar cuestiones sobre la asociación entre los niveles de glucosa y el riesgo de resultados perinatales adversos. El estudio se centró en cuatro variables principales: peso al nacimiento, hiperinsulinemia fetal, parto por cesárea e hipoglucemia neonatal. Se observó una asociación lineal entre los niveles de glucosa en plasma de la madre y macrosomía. También se demostró una asociación con la tasa de cesáreas y la hipoglucemia neonatal. La mayoría de las asociaciones tendieron a ser continuas y graduales: a mayor nivel de glucosa, mayor riesgo de resultados adversos. Se han establecido unos valores de glucemia a partir de los cuales existe un incremento significativo de riesgo de complicaciones obstétricas, de tal manera que tras el análisis de sus resultados se proponen nuevos criterios diagnósticos de DMG, considerando valores diagnósticos de 92 ¿ 180 ¿ 153 mg/dl, de tal manera que con un solo valor que sobrepase los mencionados tras una sobrecarga realizada con 75 gr de glucosa, se establece el diagnóstico de DMG, siendo necesario dejar constancia que esos criterios no han sido asumidos por todas las sociedades.
Si bien a día de hoy no existe un mecanismo patogénico único que explique por sí solo todos los problemas observados en el hijo de madre diabética, sí parece claro que la hiperglucemia y todo lo que ello conlleva (hiperinsulinemia, anoxia relativa, etc) tiene un papel muy relevante en la mayoría de estos problemas, motivo por el cual están relacionados con el grado de control metabólico materno en los casos de DMPG y en la capacidad de detección y adecuado tratamiento en los casos de DMG.
La coexistencia de obesidad también ensombrece el pronóstico e incrementa las complicaciones obstétricas, de tal manera que a igual valores de glucemia, la mujer obesa tiene peores resultados obstétricos. Desde el punto de vista de salud pública, la obesidad es un importante factor de riesgo modificable con efectos adversos maternos y fetales, cuya frecuencia va en aumento.
La tasa de malformaciones fetales aumenta en las gestantes obesas y diabéticas por dos razones: por una parte, la hiperglucemia materna es un importante teratógeno, por otra, la imagen ecográfica es técnicamente más difícil de interpretar en las pacientes obesas, ya que presenta limitaciones en la visualización de la anatomía fetal.
La obesidad se ha convertido en el factor de riesgo de complicaciones más frecuente en obstetricia, lo que hace a un 40% de las gestantes considerarse de alto riesgo. Los hijos de padres obesos tienen un elevado riesgo de obesidad y síndrome metabólico en la edad adulta. Podemos concluir que la obesidad en el embarazo es una patología en aumento que será un importante problema de salud en el futuro.
HIPÓTESIS DE TRABAJO.
1. Las gestantes diabéticas con obesidad y/o inadecuado control metabólico tienen mayor incidencia de complicaciones obstétricas y de resultados perinatales desfavorables.
2. No existen diferencias significativas en lo referente a resultados perinatales entre las gestantes con diabetes descubierta en el embarazo y las gestantes con diabetes tipo 2.
MATERIAL Y METODOLOGÍA.
Clasificación de las pacientes: - Grupo A: pacientes con DMG con IMC < 30.
- Grupo B: pacientes con DMG con IMC ¿ 30.
- Grupo C: pacientes con Diabetes descubierta en el embarazo (diabetes descubierta en la primera consulta prenatal).
- Grupo D: pacientes con DMPG tipo 1.
- Grupo E: pacientes con DMPG tipo 2.
Procedencia de las pacientes: Todas las pacientes se han seleccionado desde la consulta de Diabetes y Embarazo del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. En esta Unidad se realiza seguimiento de todas las pacientes pertenecientes al área sanitaria de éste hospital y a las derivadas desde otros hospitales de la provincia de Sevilla.
Variables del estudio: - Edad: Las pacientes del estudio tienen edades comprendidas entre 18 y 45 años, con una media de 32,83 años, y desviación estándar 5.
- Peso y estatura: Se han utilizado para calcular el índice de masa corporal (IMC).
- Tipo de diabetes: Se han clasificado las pacientes en cinco grupos: DMG con IMC < 30, DMG con IMC ¿ 30, Diabetes descubierta en el embarazo DMPG tipo 1, DMPG tipo 2.
- Asociación de patología tiroidea: variable dicotómica.
- Asociación de Estados Hipertensivos del Embarazo: HTA crónica, HTA gestacional, Preeclampsia.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1c): Se ha calculado el promedio de la HbA1c en cuatro puntos de la gestación: antes del embarazo, hasta la semana 14 de la gestación, hasta la semana 28 y al final de la gestación.
- Ganancia de peso: diferencia entre el peso al final de la gestación y el peso en la primera visita prenatal.
- Semanas de gestación en el parto.
- Tipo de parto: Parto eutócico, instrumentado y cesárea.
- Complicaciones del parto o cesárea.
- Peso del recién nacido.
- Hipoglucemia en el recién nacido: variable dicotómica.
- Distrés respiratorio en el recién nacido: variable dicotómica.
- Ictericia en el recién nacido: variable dicotómica.
- Ingreso del recién nacido en neonatología: variable dicotómica.
- Diabetes Mellitus postparto: variable dicotómica.
Tipo y periodo de estudio: Se trata de un estudio observacional descriptivo prospectivo. Se ha llevado a cabo en la Consulta de Diabetes y Embarazo del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) durante el periodo comprendido entre Enero de 2006 y Diciembre de 2010 sobre una muestra de gestantes diabéticas divididas en cinco grupos.
Criterios de inclusión en el estudio: - Gestante con Diabetes Gestacional.
- Gestante con Diabetes Pregestacional.
- Gestación única.
- Gestación que finaliza en aborto.
- Seguimiento del embarazo en el HUVR.
- Parto en el HUVR.
Criterios de exclusión en el estudio: - Gestación múltiple.
- Seguimiento del embarazo en un centro distinto del HUVR.
- Parto en otro centro distinto del HUVR.
Cálculo del tamaño muestral: Se ha realizado un estudio poblacional y no muestral. Se tomó la población completa de gestantes diabéticas que acudieron a la consulta de Diabetes y Embarazo del HUVR en el periodo de tiempo analizado y que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. En caso de no encontrar significación estadística para las hipótesis planteadas se plantearía a posteriori el cálculo del tamaño muestral adecuado para demostrar la hipótesis pudiendo ampliar el periodo del estudio.
Análisis de datos y Métodos estadísticos: Para analizar los datos hemos utilizado el software de análisis estadístico informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17.0 para Windows.
Las pacientes fueron clasificadas en función del tipo de diabetes, según se ha expuesto anteriormente. Se evaluaron las características de la población mediante el cálculo de los valores medios de cada variable y su desviación estándar. Posteriormente se compararon los valores medios entre los distintos grupos.
En cada grupo de estudio las variables cualitativas fueron descritas mediante distribución de frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas como media y desviación estándar para la distribución normal o mediana para la distribución no normal (Test de Kolmogorov-Smirnov).
Para analizar las variables que pudieran tener influencia significativa sobre los resultados se empleó la Prueba T-Student para variables continuas, o la U de Mann-Whitney cuando no seguían una distribución normal. Para las variables categóricas se utilizó el Test Chi-cuadrado de Pearson o el Test exacto de Fisher.
Se estableció como dintel de significación estadística p<0,05.
DISCUSIÓN.
En nuestro estudio se incluyen 1086 pacientes que se han asignado en 5 grupos distintos. Las pacientes con DMG se han se han subdividido en dos grupos según el IMC, las pacientes con IMC <30 se han incluido en el grupo A, y las que presentan un IMC ¿30 en el grupo B. A las pacientes que cumplieron los criterios diagnósticos de diabetes en la primera consulta prenatal, criterios recomendados por un Comité Internacional de Expertos en 2009 (30), adoptados posteriormente por la ADA en 2010 (26), se las ha catalogado como diabetes descubierta, y no DMG, y se han incluido en el grupo C. Las pacientes con DMPG tipo 1 conforman el grupo D, y las pacientes con DMPG tipo 2 el grupo E.
Se ha demostrado que aquellas mujeres con diagnóstico de DM al inicio del embarazo tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones que aquellas con un diagnóstico al final de la gestación. Bartha y cols (37) refieren que en estas pacientes existe mayor posibilidad de HTA y que presentan cifras de glucemia más elevada.
En nuestro estudio hemos observado que a menor edad gestacional en el momento de diagnóstico mayor es la posibilidad de que la gestación finalice mediante cesárea, aparezca macrosomía fetal o el parto se produzca prematuramente, así mismo en estas pacientes el control metabólico es más difícil, siendo necesario iniciar más precozmente el tratamiento con insulina. Sin embargo, no hemos encontrado un aumento de las complicaciones obstétricas ni de defectos congénitos en los recién nacidos. También es importante destacar que, según nuestros resultados, cuanto antes se desarrolla diabetes durante la gestación mayor es la incidencia de diabetes mellitus tipo 2 postparto.
El estudio HAPO demostró que el riesgo de evoluciones adversas maternas, fetales y neonatales aumentaba en función de la glucemia materna. Los resultados de nuestro estudio a este respecto son comparables a los referidos en el estudio HAPO. Según las recomendaciones del GEDE, el valor de la HbA1c que marca el límite por encima del cual se considera mal control metabólico es el 7%.
Al realizar un análisis multivariente hemos observado que el riesgo de presentar prematuridad, macrosomía fetal, complicaciones neonatales (hipoglucemia neonatal, distrés respiratorio, ictericia neonatal) y complicaciones obstétricas aumenta proporcionalmente con el incremento de los valores en sangre de HbA1c a lo largo de la gestación.
Varios estudios han demostrado que la obesidad materna aumenta considerablemente el riesgo de muerte fetal intraúterina, macrosomía fetal y anomalías congénitas, así como mayor posibilidad de que el recién nacido desarrolle obesidad o síndrome metabólico en el futuro (120,121).
En nuestro estudio no hemos encontrado una relación significativa entre la obesidad y la prematuridad, macrosomía, complicaciones obstétricas y neonatales. Otros autores (123, 127,128) por el contrario, han referido que la obesidad materna incrementa la posibilidad de aparición de complicaciones obstétricas independientemente de los niveles sanguíneos maternos de glucemia.
Los estados hipertensivos del embarazo son más frecuentes en gestantes con DMPG o con DMG que en no diabéticas (69). En gestantes con diabetes sin nefropatía ni HTA previa a la gestación la incidencia de preeclampsia y de HTA gestacional es mayor que en las gestantes sin diabetes. Leguizamon (70) refiere una incidencia del 6-17% de preeclampsia y de un 13% de HTA gestacional en pacientes diabéticas (70).
En nuestro estudio los estados hipertensivos del embarazo fueron más frecuentes en las gestantes con DMG obesas, presentando una incidencia del 30,48%, cifras similares a las presentadas en gestantes con diabetes tipo 2 y a las gestantes con diabetes descubierta.
Entre las causas que incrementan la tasa de cesáreas en las gestantes diabéticas están factores maternos como el mal control metabólico, preeclampsia e HTA, cesárea en gestación anterior y factores fetales entre los que se encuentran la macrosomía fetal, el CIR y las malformaciones fetales (77).
En nuestro estudio, al realizar el análisis multivariante, hemos podido observar que los estados hipertensivos del embarazo, la obesidad y un deficiente control metabólico aumentan el riesgo de parto mediante cesárea, siendo este último el factor más importante. La mayor tasa de cesáreas se registró en el grupo de gestantes con DMPG tipo 1 (58,58%), seguido de las gestantes con DMPG tipo 2 (52,27%), la menor tasa de cesárea se registró en el grupo de pacientes con DMG no obesas.
El parto prematuro es más frecuente en las gestantes diabéticas pregestacionales, puede alcanzar cifras bastante elevadas de incluso un 20-30 % de los casos (86). Los motivos por los que se produce este aumento de la prematuridad no son bien conocidos habiéndose relacionado con el grado de control metabólico.
Al realizar un análisis multivariante hemos hallado un aumento del riesgo de parto prematuro de 8,2 veces superior en gestantes que han desarrollado algún tipo de estado hipertensivo durante el embarazo, y de 2,1 veces superior por cada unidad que aumenta la HbA1c. Sin embargo, no hemos encontrado relación significativa entre el parto prematuro y la obesidad materna.
El peso al nacimiento de los hijos de madre diabética es mayor que el de hijos de madre no diabética, lo que puede aumentar la incidencia de parto distócico. Las gestantes diabéticas presentan fetos macrosómicos con mayor probabilidad. Aunque se considera que un feto es macrosómico cuando el peso al nacimiento supera los 4000 g, es a partir de los 4500 g cuando aumenta considerablemente la morbimortalidad perinatal (88,89). Son varios los autores, que han afirmado que los niveles elevados de hemoglobina glicosilada se asocian con macrosomía fetal y defectos congénitos (82,95,96). Según Nold y cols, el pobre control glucémico materno predice la macrosomía neonatal (91,109).
La muerte fetal intrauterina en las gestantes con DMPG tipo 1 es cada vez menos frecuente, pero sigue siendo mayor que en gestantes no diabéticas. Es más probable que se produzca en el tercer trimestre y suele asociarse al mal control metabólico y fetopatía, vasculopatía y preeclampsia. La diabetes también es un factor de riesgo para presentar distocia de hombros en el parto, según Gottlied (78), es tres o cuatro veces superior que en fetos del mismo peso de madres no diabéticas.
Entre las pacientes de nuestro estudio se registraron 4 casos de muerte fetal intraútero, 3 de ellos en gestantes con DMPG y 4 casos de distocia de hombros, los 4 en gestantes con DMPG. La tasa de complicaciones obstétricas, incluyendo la parálisis braquial en el recién nacido, fue mayor en el grupo de gestantes con diabetes tipo 2, encontrando diferencias estadísticamente significativas al comparar la tasa global con los demás grupos de gestantes diabéticas.
La hipoglucemia es la complicación más frecuente en el hijo de madre diabética, estando presente en el 10-50 % de los casos, sobre todo en recién nacidos con peso elevado y prematuros. En cuanto a la morbilidad neonatal hemos analizado la hipoglucemia neonatal, el distrés respiratorio, la ictericia neonatal y el ingreso del recién nacido en la Unidad Neonatología. La hipoglucemia y la ictericia fueron las complicaciones más frecuentes en todos los grupos. En las gestantes con DMPG tipo 2 hallamos una incidencia de hipoglucemia del 16,28%, y del 20,48% en las gestantes con DMPG tipo 1. En las diabéticas gestacionales y en las gestantes con diabetes descubierta la incidencia de hipoglucemia fetal fue menor del 10 %.
El síndrome de distrés respiratorio del recién nacido era relativamente frecuente en hijos de madre diabética, siendo una de las principales causas de mortalidad neonatal en prematuros (92). A medida que ha mejorado el grado de control metabólico, la incidencia ha ido descendiendo hasta situarse entre un 0 y un 2,7 %, según publicó Cabero(92) en 2007, datos que coinciden con los nuestros en los casos de gestantes con DMG y con diabetes descubierta, sin embargo hemos encontrado una incidencia de 6,63% en las gestantes con diabetes tipo 1, y de 4,65% en las gestantes con DMPG tipo2. Al realizar el análisis multivariante en nuestro estudio hemos podido comprobar que el riesgo de presentar hipoglucemia neonatal, distrés respiratorio e ictericia neonatal aumenta con cada unidad que aumenta la HbA1c.
Galindo (97) publicó en 2006 que el mal control metabólico en gestantes con DM, principalmente las que presentan hiperglucemia durante las primeras 6-8 semanas de la gestación, es un factor de riesgo para presentar anomalías congénitas en el feto (97). Las anomalías congénitas son una de las principales causas de muerte perinatal en hijos de madre diabética, representando un 40-50% del total de muertes (98). La incidencia de malformaciones fetales en gestantes con diabetes pregestacional es de dos a cinco veces superior que en embarazos normales. En este mismo estudio refieren que la incidencia de malformaciones en los recién nacidos hijos de madre diabética es del 2,6-16,8%.
Para el análisis de los defectos congénitos en nuestro estudio los hemos dividido en dos grupos, defectos congénitos mayores y menores. La mayor incidencia de defectos congénitos menores la hemos hallado en el grupo de gestantes con diabetes tipo 1, siendo del 5,9%, y de defectos congénitos mayores del 3,5% en el grupo de gestantes con diabetes descubierta. Dentro de los mayores, las malformaciones del sistema cardiovascular han sido las más frecuentes. En el caso de los menores, los más frecuentes han sido las malformaciones del sistema genitourinario.
Los niveles de glucosa y la hemoglobina glicosilada se han utilizado para el consejo pregestacional sobre anomalías congénitas en pacientes diabéticas, ya que el control de la diabetes durante el periodo preconcepcional parece reducir el riesgo de malformaciones congénitas. No existe un valor umbral para la HbA1c por debajo del cual el riesgo desaparezca por completo.
En nuestro estudio, en contraposición a los resultados de los estudios mencionados anteriormente, no hemos encontrado un aumento del riesgo de presentar malformaciones congénitas en los recién nacidos en función de la HbA1c.
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de presentar diabetes posteriormente (31). Como algunos casos de DMG pueden corresponder a casos de diabetes tipo 2 preexistente sin diagnosticar, se recomienda realizar pruebas de detección de diabetes a las mujeres con antecedentes de DMG a las 6-12 semanas después del parto según los criterios para detección de diabetes tipo 2 en adultos.
Nosotros hemos encontrado una incidencia de diabetes postparto del 40,7% en las gestantes con diabetes descubierta, frente al 4,7% de las pacientes con DMG, siendo estas diferencias estadísticamente significativa.
En el análisis comparativo entre las gestantes con DMG obesas y no obesas hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad gestacional en el momento del diagnóstico, siendo esta más precoz en las gestantes con obesidad. Fue más difícil conseguir un buen control metabólico en las gestantes con DMG obesas que en las no obesas, ya que presentaron HbA1c más elevada y requirieron tratamiento con insulina de forma más precoz. Los estados hipertensivos del embarazo fueron más frecuentes en las gestantes obesas con DMG, presentando una incidencia del 30,9% frente al 5,9% de las no obesas. La tasa de cesáreas también fue mayor en las obesas, presentando 42,6% frente al 22,1%. En cuanto a la incidencia de parto prematuro, que también fue mayor en las pacientes obesas, presentando estas un 8,6% frente al 3,8% de las no obesas, puede ser debido a la presencia de HTA.
Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la macrosomía fetal, defectos congénitos y la incidencia de diabetes postparto. No hubo diferencias estadísticamente significativas para las complicaciones neonatales, tales como la hipoglucemia y la ictericia, si para el distrés respiratorio, que fue más frecuente en las pacientes obesas.
En el estudio comparativo entre las gestantes con DMG obesas y las gestantes con DMPG tipo 2 sólo encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al control metabólico y las complicaciones obstétricas. Las gestantes con DMPG tipo 2 presentaron HbA1c más elevadas que las gestantes obesas con DMG, y mayor número de complicaciones obstétricas, 15,6% frente al 3,3% de las gestantes obesas con DMG. Sin embargo, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre estos dos grupos de pacientes en cuanto a la presencia de estados hipertensivos del embarazo, la tasa de cesáreas, parto prematuro, macrosomía fetal, complicaciones neonatales y defectos congénitos.
En el estudio comparativo entre gestantes con diabetes descubierta y gestantes con DMG hemos encontrado diferencias significativas en cuanto a la HbA1c, de manera que las gestantes con diabetes descubierta presentan peor control metabólico que las gestantes con DMG, independientemente de que sean obesas o no. Las gestantes con diabetes descubierta también han presentado mayor incidencia de estados hipertensivos del embarazo, mayor tasa de cesáreas, y mayor incidencia de macrosomía y prematuridad que las gestantes con DMG no obesas, siendo estas diferencias estadísticamente significativas, sin embargo no hemos encontrado estas diferencias al compararlas con las diabéticas gestacionales obesas.
En el estudio comparativo entre gestantes con diabetes descubierta y gestantes con DMPG tipo 2 solo hemos hallado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de complicaciones obstétricas, ya que fue de un 3,5% frente a un 15,6% en las gestantes con DMPG tipo 2. No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto al control metabólico, incidencia de estados hipertensivos del embarazo, tasa de cesáreas, incidencia de macrosomía y de parto prematuro, complicaciones neonatales y defectos congénitos, al comparar estos dos grupo de pacientes.
CONCLUSIONES.
1. Las gestantes que presentan obesidad pueden desarrollar diabetes gestacional más precozmente que las gestantes no obesas.
2. En las gestantes obesas con diabetes gestacional es más difícil conseguir un adecuado control metabólico, y es necesario un inicio más precoz del tratamiento con insulina que en las gestantes no obesas con diabetes gestacional.
3. El riesgo de desarrollar estados hipertensivos del embarazo es mayor en las gestantes con diabetes gestacional con obesidad que en las no obesas.
4. No hemos encontrado diferencias entre las gestantes obesas con diabetes gestacional y las gestantes con diabetes tipo 2 en lo referente a: incidencia de estados hipertensivos del embarazo, macrosomía fetal, parto prematuro y complicaciones neonatales, tales como hipoglucemia neonatal, distrés respiratorio e ictericia.
5. Las gestantes con diabetes descubierta en el embarazo (aquellas pacientes que cumplen criterios diagnósticos estándar de diabetes en la primera consulta prenatal) presentan peor control metabólico, mayor riesgo de desarrollar estados hipertensivos del embarazo y macrosomía fetal, y se diagnostican más precozmente que las gestantes con diabetes gestacional.
6. Las gestantes con diabetes descubierta en el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 después del parto que las gestantes con diabetes gestacional.
7. Un inadecuado control metabólico de la diabetes durante el embarazo aumenta el riesgo de parto prematuro, macrosomía fetal, complicaciones obstétricas y complicaciones neonatales.
8. No hemos encontrado diferencias en la incidencia de defectos congénitos entre los distintos grupos de gestantes diabéticas estudiados, ni hemos evidenciado relación significativa entre éstos y los niveles de hemoglobina glicosilada.
