Autotrasplante de yeyuno libre revascularizado en el cuello por microcirugía como método de sustitución del esófago cervical: Estudio experimental
- Autores: Luis Fernando Serrano Quintana
- Directores de la Tesis: Eusebio Torres Rodríguez de Torres (dir. tes.), Sebastián García Díaz (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 1989
- Idioma: español
- Número de páginas: 200
- Tribunal Calificador de la Tesis: Hugo Galera Davidson (presid.), Diego de los Santos López (secret.), Eugenio Arevalo Jiménez (voc.), J. Cantillana Martínez (voc.), Pedro Sánchez Guijo (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
La reconstrucción faringoesofágica es requerida para sustituir o reparar defectos o resecciones por patología tumoral, inflamatoria o traumatismos.
El carcinoma de esófago e hipofaringe –considerados como unidad oncológica- precisa tratamiento quirúrgico de resección con intención curativa, aunque la mayoría de las veces será paliativo debido fundamentalmente al diagnóstico tardío. La radioterapia se utiliza como complemento de la cirugía mejorando las tasas de supervivencia a 5 años.
Entre las múltiples técnicas quirúrgicas empleadas para reconstruir el esófago cervical e hipofaringe, las sustituciones con vísceras abdominales han sido las más extendidas, por presentar mejores resultados funcionales y menor número de complicaciones. Destacan en este sentido especialmente laos autotransplantes digestivos revascularizados en el cuello, que no precisan esofagectomía total y son mejor tolerados, consiguiendo su difusión a partir de las revascularizaciones con microcirugía, que han mejorado notablemente el pronóstico de viabilidad del tejido transplantado. El yeyuno como fragmento digestivo a transplantar se ha impuesto sobre el colon sigmoide y antro gástrico en los últimos años.
Los puntos controvertidos relativos a la técnica se refieren al preoperatorio –fundamentalmente el efecto de la radioterapia preoperatoria sobre los tejidos-, a la propia intervención –selección y disposición del segmento diagnóstico, tratamiento del asa intestinal, sucesión de anastomosis, anastomosis vascular y métodos utilizados para comprobar la corrección de la técnica principalmente- y al postoperatorio –cuidados y controles postoperatorios, comportamiento del asa transplantada, resultados funcionales y complicaciones-, planteándose el presente estudio experimental como contribución al esclarecimiento de algunos de estos puntos.
Se han intervenido un total de 30 perros distribuidos en grupos para realizar el estudio en tres fases:
1.- Estudio de algunas variantes técnicas. En él se han seleccionado los vasos cervicales más apropiados para revascularizar la pieza, se ha realizado un análisis comparativo entre los distintos métodos de revascularización descritos en la literatura, se han estudiado métodos para mejorar las condiciones de la plastia, fundamentalmente referidas al control del edema y de la hipercontractibilidad muscular, se ha propuesto la realización de las anastomosis digestivas con sutura mecánica, y se ha estudiado el papel de los vasos neoformados en la vascularización de la plastia y la posibilidad de realizar transplantes libres de yeyuno en el verdadero sentido del término, es decir sin revascularizar.
2.- Autotransplantes de yeyuno libre revascularizado en el cuello sin sustituir al esófago cervical. Se han intervenido 8 perros en los que se ha practicado el autotransplante sin resección –sustitución esofágica, dejando el yeyuno en espacio subcutáneo cervical. Se pretende compararlos resultados con los de la siguiente fase en la cual el asa transplantada cumpla la función para la que fue ideada la técnica.
3.- Autotransplante del yeyuno libre revascularizado en el cuello en sustitución del esófago cervical. Se han intervenido 17 perros con la técnica definitiva con distintos tiempos de evolución postoperatoria, entre 1 semana y 8 meses.
El análisis de los resultados ofrece los siguientes datos:
- El autotransplante de yeyuno libre sin revascularizar, realizado en 2 ocasiones no ha tenido éxito.
- Los hipotéticos vasos neoformados alrededor de la plastia en el postoperatorio no ha sido suficientes en los dos casos experimentados para irrigar la pieza en ausencia de su aporte principal por el pedículo.
- De todos los métodos de revascularización de la pieza por microcirugía descritos en la literatura y experimentados por nosotros, no existen diferencias en los resultados entre sí ni con un grupo control, no encontrando ningún cambio tras dos horas de isquemia, tiempo en el que se completa la técnica de revascularización.
- La inyección intraarterial de Papaverina ClH, limita el edema mucoso del asa intestinal en isquemia y la hipercontractibilidad muscular permitiendo una mejor manipulación quirúrgica del asa.
- La realización de anastomosis digestiva con sutura mecánica con grapadora circular en inversión término-terminal es posible en dos aplicaciones sucesivas: transcervical (por la herida operatoria) y transoral, consiguiendo así la estabilización de la pieza previa a la anastomosis arterial en un tiempo corto y con una unión segura.
- El tiempo de isquemia medio ha sido de 1 hora, 54 minutos, utilizándose para la revascularización de la pieza la arteria tiroidea superior izquierda o una de sus ramas en todos los casos y las venas yugular interna, comunicante anterior, facial anterior y lingual, de calibre entre 0.8 y 1.2 mm. en las arterias y entre 1.2 y 1.5 mm. en las venas.
- Uno de 22 perros revascularizados con éxito sufrió necrosis de la pieza.
- La mortalidad operatoria ha sido de 2/25 por accidentes anestésicos.
- Las complicaciones encontradas en la serie han sido:
1/22 evisceración, reintervenido con buena evolución.
1/15 fístula anastomosis superior.
0/15 estenosis.
4/15 exudado herida cervical.
1/15 hemorragia digestiva alta leve.
- Los resultados funcionales se refieren a:
a) Fonación. Disfonía transitoria en todos los casos.
b) Deglución. Dificultad de deglución fundamentalmente a alimentos secos que disminuye progresivamente a medida que transcurren los días del postoperatorio.
El peso de los perros ha experimentado un descenso en el postoperatorio similar al grupo control, sin resección esofágica, advirtiéndose una estabilización del mismo en las últimas semanas del postoperatorio en los casos de larga evolución.
Estos datos están comprobados con métodos estadísticos que indican significación.
- El yeyuno transplantado produce moco que el perro exterioriza por boca o nariz durante todo el postoperatorio.
Poco podemos decir del comportamiento del asa en cuanto al peristaltismo salvo la observación de extraños movimientos deglutorios con mayor intensidad y frecuencia que en los perros no intervenidos.
- La radiología aporta datos de continuidad digestiva en estudios baritados e informa sobre deglución, fístulas y estenosis y la arteriografía sobre permeabilidad vascular.
- La microscopía óptica muestra inflamación en capa serosa y escasas alteraciones en la mucosa como dilatación y congestión vascular en la lámina propia y focos aislados de necrosis hemorrágica. Estos fenómenos han sido más evidentes en los casos en que se sustituyó el esófago cervical y en la porción más cercana al exterior en los casos en que se dejó el asa subcutánea con un estoma.
Las anastomosis muestran continuidad digestiva con tránsito entre los dos epitelios, intestinal y esofágico.
- La microscopía electrónica, realizada en 7 de 21 perros con distintos tiempos de evolución postoperatoria muestra diversos grados de degeneración del epitelio y zona con incipientes grados de regeneración.
En algunos de los casos existía la evidencia arteriográfica de permeabilidad vascular y la microscopía óptica había informado como tejido viable con los cambios antes mencionados.
La impresión es que se suceden cambios degenerativos y regenerativos por alguna causa no aparente en el mismo asa intestinal.
No hay ninguna evidencia de metaplasia de tejido intestinal o escamoso en ninguna zona de las estudiadas.
- Los estudios histoquímicos demuestran la existencia de neuronas y fibras parasimpáticas en capas submucosa y muscular igual que el grupo control.
