Ecografía pulmonar para la valoración funcional del bloqueo pulmonar en pacientes con tubo de doble luz

• Autores: Enrique Alday Muñoz
• Directores de la Tesis: Antonio Planas Roca (dir. tes.), Fernando Gilsanz Rodríguez (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2015
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: José Antonio Rodríguez Montes (presid.), Luis Enrique Muñoz Alameda (secret.), Ricardo Navarro Suay (voc.), Francisco Javier Redondo Calvo (voc.), Manuel Ruiz Castro (voc.)
• Materias:
  • Ciencias médicas
    • Medicina interna
• Enlaces
  • Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
• Resumen

  • Ecografía pulmonar para la valoración funcional del bloqueo pulmonar en pacientes con tubo de doble luz El 16 de Octubre de 1846, William T. Morton realizó la primera demostración pública de una anestesia general en el Massachusetts General Hospital, Boston (EEUU). Desde entonces, se han venido produciendo numerosos avances en la práctica de la cirugía y la anestesia. Hasta casi la mitad del siglo XX la técnica de anestesia general más utilizada consistía en la administración de éter o cloroformo a través de una mascarilla facial, manteniendo la ventilación espontánea del paciente. Los cambios que se producían en el patrón respiratorio a lo largo del proceso quirúrgico determinaban también cambios en la administración de anestésico, ya que si el volumen respiratorio disminuía, también disminuía la inhalación de anestésico y viceversa, de forma que el propio paciente “regulaba” la profundidad anestésica según sus necesidades. Este método de anestesia resultaba eficaz en pacientes con el tórax intacto, sin embargo las condiciones eran muy diferentes cuando se pretendía realizar cirugía intratorácica. En el momento en que el cirujano abría el tórax, el pulmón se colapsaba y se desplazaba, junto con el mediastino, hacia el hemitórax contra lateral. El movimiento de ese pulmón se volvía paradójico y “pendular”: se colapsaba en inspiración, transfiriendo aire hacia el pulmón contralateral y se expandía ligeramente durante la espiración. La consecuencia era que, rápidamente, el paciente se volvía taquipneico y cianótico, por lo que el cirujano disponía de muy poco tiempo para realizar la intervención quirúrgica ya que si no cerraba inmediatamente el tórax, el paciente moría con insuficiencia respiratoria y colapso cardiovascular. El problema del neumotórax fue el mayor de de los retos que debía ser superado para poder evolucionar en el desarrollo de la cirugía torácica e ir más allá de intervenciones limitadas a la pared del tórax o de la inserción de drenajes torácicos. Rudolph Matas describió la situación con la siguiente frase: “mientras no se encuentre una solución al problema del colapso pulmonar producido por la apertura de la cavidad torácica, las analogías desde el punto de vista quirúrgico entre pleura y peritoneo, no existirán”. Dos posibles soluciones al problema del neumotórax fueron propuestas en Berlín en 1904 . La primera de ellas por Von Mikulicz y Sauerbruch, quienes realizaron experimentación con animales, introduciéndolos en una cámara en la que se había generado una presión negativa a unos -10 cmH2O, equivalente a la presión pleural, manteniendo la cabeza del animal fuera de la cámara. En estas condiciones, el animal era capaz de respirar y sus pulmones se mantenían expandidos a pesar de tener el tórax abierto. Sauerbruch llegó a realizar posteriormente toracotomías en pacientes utilizando este sistema. Así pues, la sala de operaciones se convertía en una especie de gran cavidad pleural, donde se había bajado la presión atmosférica por medio del vacío. La cabeza del paciente quedaba fuera, en contacto con la atmósfera, emergiendo de la cámara a través de un orificio con un rodete de goma para que aquélla no perdiera la estanqueidad. De este modo el pulmón permanecería en estado de insuflación permanente. El encargado de administrar la anestesia permanecía obviamente fuera de la cámara. Hoy en día, a Ferdinand Sauerbruch se le considera como uno de los pioneros en cirugía torácica, fundador de la especialidad. Sin embargo, la cámara de presión negativa presentaba obvios inconvenientes: construcción laboriosa, imposibilidad de cambiar la posición del paciente, dificultad de comunicación con el anestesista y la reclusión en un estrecho espacio donde el calor hacía la estancia insoportable. La segunda solución fue presentada por Leopold Brauer y era, fisiológicamente, opuesta a la anterior. Brauer introducía la cabeza del animal en una cámara en la que mantenía una presión positiva de unos 15 cmH2O, dejando el resto del cuerpo fuera de la cámara, a presión ambiente. De esta forma se podía abrir el tórax, evitando el colapso pulmonar y manteniendo la ventilación espontánea. Sin embargo, esta técnica, en cierto modo precursora de algunos dispositivos modernos de aplicación de Presión Continua en la Vía Aérea (CPAP), también presentaba varios inconvenientes: no garantizaba la oxigenación del paciente, ni la eliminación de anhídrido carbónico (CO2), además de interferir con el retorno venoso, provocando alteraciones hemodinámicas. Por otra parte, también, al llevarla a la práctica clínica, hacía muy difícil el acceso a la cabeza y a la vía aérea del paciente. Finalmente, ninguno de estos dos métodos permitía independizar el pulmón sano del enfermo y, dado que la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas de la época eran debidas a patología de origen infeccioso (empiema, tuberculosis), la contaminación de un pulmón a otro, resultaba inevitable. A partir de 1930, varios acontecimientos determinaron el inicio del desarrollo definitivo de la cirugía torácica. Por una parte, se describió la técnica quirúrgica de disección y ligadura individualizada de las estructuras del hilio pulmonar (bronquio, arteria y vena pulmonares), que permitiría la realización de resecciones pulmonares (neumonectomía, lobectomía…), estableciendo la base de la técnica quirúrgica actual. Al mismo tiempo, se fueron desarrollando los componentes necesarios para resolver el problema del neumotórax: el laringoscopio, el tubo endotraqueal y la ventilación con presión positiva.