Índice tobillo-brazo como medida diagnóstica de aterosclerosis subclínica: Factores asociados y relación con la morbimortalidad
- Autores: Pilar Torres Moreno
- Directores de la Tesis: J. A. Rodríguez Montes (dir. tes.), Julio A. Carbayo Herencia (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Joaquín Carballido Rodríguez (presid.), Abelardo García de Lorenzo y Mateos (secret.), Juan Antonio Divisón Garrote (voc.), Julio Antonio Virseda Rodríguez (voc.), Jesús Manuel Culebras Fernández (voc.)
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- Resumen
Resumen Introducción La ECV es uno de los principales problemas de salud en el mundo, sobre todo en los países desarrollados y en vías de desarrollo, así como la primera causa de mortalidad en nuestro país.
Los FRCV tradicionales se encuentran asociados a la extensión y severidad de las lesiones ateroscleróticas, por lo que la detección de estas lesiones antes de que aparezcan las complicaciones clínicas no solo sería de gran utilidad a la hora de mejorar la predicción del RCV y un mejor abordaje clínico, sino que constituye un tema de constante preocupación y actualidad. Una de las técnicas que permite detectar estas lesiones, y que es la que ocupa el presente estudio, es la medición del ITB.
El ITB es la prueba más comúnmente realizada para valorar la existencia de EAP en miembros inferiores, ya que es una prueba sencilla, no invasiva, barata y con una gran sensibilidad y especificidad. El ITB se calcula dividiendo la presión arterial medida en miembros inferiores a nivel de la arteria pedia o tibial posterior con ultrasonidos entre la PAS braquial más alta. Si este resultado es menor de 0,9, el diagnóstico de EAP quedaría establecido.
La prevalencia de la EAP valorada por el ITB está relacionada estrechamente con la edad, aumentada en los grupos de mayor edad, siendo en población general muy variable según las poblaciones estudiadas, las enfermedades asociadas y los grupos de edad considerados.
La EAP se ha relacionado con una mayor presencia de FRCV y con la aterosclerosis en otros territorios vasculares. La detección de la ECV subclínica también se ha asociado con mayor riesgo de presentar ECV. Así, los pacientes con EAP subclínica tenían una mayor prevalencia de enfermedad coronaria, ictus y placas de ateroma a medida que disminuían los niveles del ITB, no estando clara esta asociación por género. En lo referente a la mortalidad también fue mayor en los pacientes con un ITB patológico tanto en la mortalidad total como la de causa CV. Dada la variabilidad de la prevalencia del ITB y la posible diferencia que pudiera haber por género, estábamos en condiciones de valorar estas cuestiones en un estudio de cohortes prospectivo. Para ello, se plantearon los siguientes objetivos.
Objetivos El objetivo principal de este estudio ha sido valorar el significado pronóstico de los niveles bajos del ITB en la mortalidad por todas las causas y en el combinado morbilidad CV y mortalidad, tanto CV como por todas las causas en una muestra poblacional libre de eventos y separado por género, con un seguimiento de 10,7 años.
Los objetivos secundarios fueron: - Conocer la distribución del ITB por edad y género.
- Describir la relación entre los niveles del ITB patológico y los principales FRCV.
- Evaluar la asociación entre los niveles del ITB patológico y otras variables sociodemográficas.
Material y métodos El diseño corresponde a un estudio de cohortes en la provincia de Albacete. La cohorte fue valorada en dos ocasiones: la primera entre los años 1992-1994 y la segunda entre los años 2004-2006. La muestra procede de los habitantes de la provincia de Albacete ¿18 años.
El tamaño muestral se calculó según la prevalencia de AP (1,4%) observada en un estudio anterior realizado en el Centro de Salud Zona III de Albacete. Se realizó un muestreo estratificado y bietápico con etapas proporcionales al tamaño de la población que contienen.
La información del presente estudio se recogió de los Centros de Salud de la provincia de Albacete a los cuales estaban adscritos los participantes. Las variables registradas en un primer examen fueron datos sociodemográficos, AF de CI, antecedentes personales de CI, AP, ACV, ECV, HTA, DM, hipercolesterolemia, hábito tabáquico, grado de obesidad, peso, talla, IMC, PAS, PAD, glucemia, niveles de CT, cHDL, colesterol no HDL, triglicéridos e ITB. En un segundo examen se recogieron los eventos sucedidos y fecha de los mismos (angor, IAM, ACV y AP). En caso de fallecimiento se anotó la causa.
Para contestar a los objetivos planteados y valorar la influencia del ITB sobre la mortalidad por todas las causas y episodios CV como primer evento sucedido durante el período de seguimiento, se ha realizado la construcción de varios modelos de regresión de Cox, tras comprobar el cumplimiento de la proporcionalidad de los riesgos instantáneos. Los modelos se han construido tanto para las mujeres como para los hombres por separado. Se ha ajustado por las variables que podían producir confusión y que constituían una buena justificación teórica: edad agrupada en cuatro grupos, consumo de tabaco, HTA, DM, obesidad, hipercolesterolemia y cociente cHDL/triglicéridos.
Resultados El tamaño muestral definitivo fue de 1170 participantes. La edad media de 47,2 años (DE=17,4); 56,6% eran mujeres y 43,4% hombres.
Al valorar los FRCV se apreciaron diferencias significativas entre mujeres y hombres en el porcentaje de fumadores, cantidad de tabaco consumido, colesterol y triglicéridos, siendo mayor en varones. En cambio, la obesidad, el nivel de cHDL, el cociente cHDL/TG y el ITB presentaron resultados más altos en mujeres.
Se observó un aumento escalonado del ITB patológico (<0,9) conforme aumentaba el grupo de edad. En el caso de las mujeres, aquellas que tenían niveles de ITB menores de 0,9 se encontraban con mayor frecuencia en el grupo de los 45 a los 64 años. Los varones presentaban una distribución del ITB similar al grupo en conjunto: un nivel de ITB menor de 0,9 era más frecuente según aumentaban los intervalos de edad de forma estadísticamente significativa.
Durante el seguimiento se perdieron el 14,5% de los participantes, cifra que puede considerarse más que aceptable y que no difería de las personas que continuaron en el estudio, por lo que se pueden considerar ambos grupos similares, minimizando con ello el sesgo de selección.
La media del ITB fue similar en los grupos de edad hasta los 49 años, experimentando a partir de los 50 años un descenso, más acusado a partir de los 70 años. En todos los casos los valores medios estaban dentro de la normalidad y al diferenciar por género, las cifras de ITB fueron significativamente inferiores en las mujeres.
Los pacientes con un ITB patológico presentaron mayor edad tanto en hombres como en mujeres de manera estadísticamente significativa.
En cuanto a los FRCV clásicos, los participantes con un ITB menor de 0,9 presentaban significativamente un mayor porcentaje de hipertensos y diabéticos, pero no de fumadores. En cambio, al tener en cuenta el género, las mujeres con un ITB patológico presentaban diferencias significativas solo en el número de hipertensas, al contrario que los hombres que presentaron diferencias significativas en el número de diabéticos y fumadores, pero no en el número de hipertensos.
Puede apreciarse en nuestro estudio como los RR crudos son más elevados de forma significativa en todos los episodios sucedidos, indicando con ello que el grupo de expuestos (ITB<0,9) padece más eventos que el grupo de no expuestos (ITB considerado normal). Ello sucede en todos los episodios valorados (excepto la morbilidad de causa CV), tanto en la muestra total como en los hombres, pero no en las mujeres, situación curiosa, ya que el ITB patológico es más frecuente en mujeres que en hombres, pero en aquellas ningún evento ha resultado significativo. Excepto la mortalidad de causa CV que no presenta diferencias entre el grupo de expuestos (hombres) y no expuestos (mujeres), el resto de eventos acontecidos por primera vez durante el seguimiento es significativamente mayor en hombres que en mujeres. Ello indica que por género hay diferencias importantes.
Al realizar el análisis ajustado y diferenciado por género, valores de ITB<0,9 resultaron predictores de mortalidad por todas las causas en varones (HR=2,29; IC 95%: 1,13-4,61; p=0,021) y casi alcanza la significación estadística en el combinado mortalidad por todas las causas y morbilidad de causa CV (HR=1,79; IC 95%: 0,96-3,34; p=0,068). En el caso de las mujeres no se apreciaron diferencias significativas en ninguna de las variables de desenlace valoradas.
Discusión La prevalencia de los principales FRCV de este estudio no difieren en general de los estudios consultados, ni la prevalencia del ITB patológico, el cual se encuentra dentro de los márgenes observados por otros investigadores (6,8%). Aún así, las diferencias encontradas podían ser explicadas por la edad media de los participantes de cada estudio, la procedencia del mismo y el modo de medida de las variables.
Las poblaciones valoradas, coinciden con los resultados obtenidos en este estudio, en que los valores medios del ITB disminuyen con la edad, siendo esta disminución perceptible a partir de los 45-50 años y más acusada alrededor de los 60-70 años tanto en mujeres como en hombres. En sentido inverso, un ITB patológico aumenta con la edad. En cuanto al ITB patológico, se observa que puede estar elevado tanto en mujeres como en hombres.
Parece que de modo global la EAP se encuentra asociada a los principales FRCV, difiriendo entre ellos cuando se valora separadamente por género. Posiblemente, además de las características inherentes al género, los diferentes estilos de vida entre hombres y mujeres puedan explicar el que un ITB patológico se encuentre más relacionado con unos FRCV que con otros cuando se valoran separadamente mujeres y hombres.
En general el principal resultado de este estudio (el ITB patológico es un predictor independiente de la mortalidad por todas las causas en varones), es concordante con los estudios comparados. En cambio, en la combinación morbilidad CV y mortalidad por todas las causas, casi alcanza la significación estadística en varones, indicando con ello que en el presente estudio se han encontrado por género diferencias pronósticas del ITB patológico. Dado que la mortalidad por todas las causas es uno de los más importantes ¿end point¿ duros, debiera medirse el ITB, al menos en varones, a aquellos más susceptibles de padecer EAP, en espera de ensayos clínicos que valoren la eficacia de un cribado en la población.
7 Conclusiones 1ª. En la muestra del presente estudio, los valores medios del índice tobillo-brazo disminuyen con la edad en mujeres y hombres, especialmente a partir de los 70 años. En sentido inverso, el ITB patológico aumenta con la edad, efecto más marcado en hombres.
2ª. Un índice tobillo-brazo patológico se ha asociado de modo directo con los principales FRCV: edad, HTA, DM, fumar más cigarrillos e hipercolesterolemia.
3ª. Un valor del índice tobillo-brazo menor de 0,9 ha demostrado ser predictor de mortalidad por todas las causas en varones de una muestra de origen poblacional, seguida durante 10,7 años.
