Aplicación del análisis modal de fallos y efectos a la mejora de la seguridad de una unidad de gestión clínica de farmacia hospitalaria
- Autores: María Dolores Santos Rubio
- Directores de la Tesis: Concepción Pérez Guerrero (dir. tes.), Miguel Angel Calleja Hernández (dir. tes.), María Victoria Gil Navarro (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2016
- Idioma: español
- Número de páginas: 142
- Tribunal Calificador de la Tesis: María José Faus Dáder (presid.), María Álvarez de Sotomayor Paz (secret.), Teresa Molina López (voc.), Laila Abdel-Kader Martín (voc.), Vicente Javier Faus Felipe (voc.)
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
Introducción: La seguridad del paciente es un tema prioritario para los servicios sanitarios debido a su alta complejidad. La seguridad del sistema de utilización de los medicamentos se contempla como una de las áreas fundamentales, ya que los errores de medicación son los tipos más frecuentes de errores y de los que se dispone de más información, fundamentalmente de aquellos que suceden en el ámbito hospitalario.
Una herramienta para análisis de riesgo prospectivo como la metodología Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE), nos permitiría priorizar los puntos débiles del sistema para optimizar el empleo de recursos y conseguir una mejora en calidad y seguridad.
Objetivo general: Mejorar la seguridad de la Unidad de Gestión Clínica (UGC) de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío (HUVR) mediante la aplicación de la metodología AMFE.
Objetivos específicos: 1. Identificar los riesgos en los procedimientos asistenciales de la unidad 2. Priorizar dichos riesgos mediante el cálculo del Número de Prioridad de Riesgo (NPR).
3. Proponer y establecer medidas de mejora para los modos de fallo identificados.
4. Recalcular el riesgo tras las medidas propuestas.
5. Analizar las variables tras las acciones de mejora y su relación entre ellas.
Metodología: Estudio cuasi experimental pre-post implantación de metodología AMFE de proceso. La eficacia de la intervención se midió como NPR de los modos de fallo y sus efectos.
El ámbito de estudio fueron aquellos procedimientos relacionados con la dispensación, elaboración y manipulación de medicamentos de la UGC de Farmacia Hospitalaria del HUVR. Para ello se creó inicialmente un grupo coordinador que seleccionó los procedimientos claves en los cuales se aplicó la metodología.
Se crearon grupos de trabajo que se llamaron grupos AMFE para cada uno de los AMFE de proceso a realizar. La composición de cada grupo tuvo un mínimo de 4 personas y máximo de 10, fue multidisciplinar y estuvo integrado por personas involucradas que conocían el tema a analizar e incluyó las distintas categorías profesionales que participaban en cada procedimiento.
Se calcularon las siguientes variables: -Procedimientos asistenciales en los que se decide aplicar la metodología AMFE -Subprocesos implicados -Modos de fallo y sus efectos -Medidas propuestas -NPR inicial -NPR final -Reducción absoluta de riesgo teórico de cada modo de fallo y sus efectos -NPR total inicial -NPR total final -Reducción absoluta de riesgo teórico total de cada AMFE -Reducción relativa de riesgo teórico total de cada AMFE -Reducción absoluta de riesgo de Gravedad -Reducción relativa de riesgo de Gravedad -Reducción absoluta de riesgo de Ocurrencia -Reducción relativa de riesgo de Ocurrencia -Reducción absoluta de riesgo de Detectabilidad -Reducción relativa de riesgo de Detectabilidad Para la recogida de datos y cálculo de variables se utilizó la matriz de AMFE en hoja de cálculo Excel® proporcionada por el tutorial Herramientas de Apoyo para la Gestión de Riesgos del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Se realizó estadística descriptiva, test de Wilcoxon y correlación de variables mediante coeficiente de Spearman mediante SPSS.
Resultados: Se seleccionaron los siguientes procedimientos claves: - Elaboración de nutriciones parenterales - Elaboración de citostáticos - Dispensación a pacientes externos - Elaboración de fórmulas magistrales - Reenvasado de sólidos orales - Distribución de medicamentos dosis unitaria - Gestión de ensayos clínicos Se utilizaron diagramas de flujo para la representación gráfica de cada uno de los procesos que fueron seleccionados y a los cuales se aplicó la metodología AMFE.
Se obtuvieron los modos de fallos, efectos y causas mediante tormenta de ideas y se valoraron mediante los métodos de consenso establecidos y la tablas de valoración.
Se calcularon las variables anteriormente descritas de cada uno de los AMFE y se estableció correlación entre variables.
Conclusiones: 1. La aplicación de la metodología AMFE a los procedimientos de la UGC de Farmacia Hospitalaria del HUVR ha disminuido el NPR total final con respecto al NPR total inicial en todos los procedimientos seleccionados, y por tanto ha sido una metodología útil para disminuir el riesgo asociado, mejorar la seguridad y por consiguiente la calidad de la UGC de Farmacia Hospitalaria.
2. Los procedimientos con un NPR total inicial más elevado obtuvieron un NPR total final también más elevado tras aplicar la metodología AMFE, con una correlación casi perfecta y estadísticamente significativa, lo que nos indica que un procedimiento considerado de riesgo permanecerá como procedimiento de riesgo tras las medidas de mejora.
3. Los procedimientos con un NPR total inicial y NPR total final mayor fueron Distribución de medicamentos dosis unitaria, Elaboración de fórmulas magistrales y Gestión de ensayos clínicos.
4. No se encontró correlación estadísticamente significativa entre NPR total inicial y NPR total final con el número de subprocesos, ni entre NPR total inicial con NPR inicial máximo.
5. El subproceso con un NPR total inicial mayor y por tanto de mayor riesgo de todos los procedimientos en los cuales se aplicó la metodología AMFE fue ¿Validación de la prescripción¿ del procedimiento Distribución de medicamentos dosis unitaria.
6. El Modo de fallo con un NPR inicial mayor y por tanto de mayor riesgo fue ¿Selección inadecuada de fecha de caducidad y lote¿ con una Causa de ¿Desconocimiento¿ y con un Efecto de ¿Administración potencial de medicamento deteriorado¿ perteneciente al subproceso ¿Selección y programación de la reenvasadora¿ y al procedimiento ¿Reenvasado de sólidos orales¿. Este Modo de fallo coincide con el que obtuvo una reducción absoluta de riesgo mayor en su NPR tras las acciones recomendadas que fueron ¿Control de calidad del total del reenvasado¿.
7. Tras las medidas de mejora, el procedimiento con una reducción absoluta del riesgo mayor fue Distribución de medicamentos dosis unitaria y el procedimiento con una reducción relativa del riesgo mayor fue Reenvasado de sólidos orales.
8. Los procedimientos con una mayor reducción relativa de riesgo se correlacionaron con los procedimientos con menor número de subprocesos, esta correlación fue de carácter fuerte y estadísticamente significativa.
9. La variable detectabilidad y en menor medida la variable ocurrencia obtuvieron una gran mejora tras las medidas propuestas. Sin embargo, las mejoras obtenidas en la variable gravedad fueron muy sutiles permaneciendo el promedio de gravedad inicial y final idéntico tras las acciones de mejora en cuatro procedimientos: Elaboración de citostáticos, Elaboración de fórmulas magistrales, Reenvasado de sólidos orales y Distribución de medicamentos en dosis unitaria.
10. Actualmente y derivado de los resultados y la experiencia proporcionada por este proyecto, la metodología AMFE se utiliza dentro del sistema de gestión de riesgos de la Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Hospitalaria del Hospital Universitario Virgen del Rocío, como herramienta de mejora de la seguridad y calidad de sus procedimientos.
