Resumen de La enfermedad orgánica del sifón vesicular
Eusebio Torres Rodríguez de Torres
La Patología biliar – a semejanza de lo que ocurre en nuestros conocimientos es toda la patología humana- ha sufrido una evolución histórica que ha ido de la mano de dos conductores fundamentales:
El desarrollo de las ideas médicas generales, claramente influyentes sobre la concepción de los procesos patológicos en cada época, y por otro lado, la evolución y el avance técnico aplicado a la medicina.
Ambas cosas han permitido que en los últimos años maduren una serie de conceptos, hasta ahora prácticamente desconocidos, ó solamente entrevistos de una manera parcial y subjetiva, por las mentes preclaras de los clínicos eximios.
De este modo, durante mucho tiempo, dominada por el concepto anatomoclínico de LAEMNIC y MORGACNI, la patología biliar se centraba casi exclusivamente en la litisaia y la inflamación con subsiguiente traducción clínica del clásico cuadro doloroso conocido como cólico biliar.
Sin embargo, a pesar de esta concepción se observaban casos, (que desde luego, no pasaban de ser desmesuradamente aislados, y nunca objeto de una visión de conjunto, ó, a lo sumo de visiones parciales o interpretaciones más o menos subjetivas) en las que no podían comprobarse una concordancia entre el síndrome clínico doloroso y el hallazgo anatomopatológico, y los cirujanos en muchos laparotomías observaban vesículas sin cálculos y sin inflamación que no obstante habían producido fuertes crisis dolorosas.
Para llenar este hiato de discordancia anatomoclínica, comenzó a fijarse la atención en la zona de las eafintarea , y al surgir la concepción funcional de la patología, aportada por Van BEAGMAN, se busca la interpretación de estas alteraciones en un sentido funcional – por oposición a la hasta entonces conocido – surgiendo así el capítulo de las llamadas DISQUINESIAS BILIARLE y más concretamente en nuestro caso el de las disquinesias cervicocísticas.
Este capítulo, cuya premonición la encontramos en los trabajos de LASIO, se desarrolla con la publicación de BERG (Suecia) en 1917, apoyados y ampliados por las experimentaciones de SCHMICODEN y WATPHAL en 1924 con las que queda abierto el gran cajón en el que durante muchos años se iban a incluir todas aquellas manifestaciones patológicas de índole presumiblemente biliar en las cuáles era imposible demostrar, con los métodos exploratorios de cada época, un sustrato orgánico responsable.
En 1925, en Francias, M. Chiray, con MILOCHEVITCH y sobre todo con L. PAVEL llegan a individualizar, una serie de trabajos, la COLECISTATONIA, ó enfermedad de CHIRAY-PAVEL.
Desde este momento se multiplican los trabajos de investigación sobre las alteraciones “funcionales” de las vías biliares, gracias a los métodos de investigación puestos a disposición de los clínicos.
Por esta fecha, se sigue utilizando mucho la intubación duodenal de BINMORM seguida y completada de la prueba de MELTZER LYON cuyo interés ha sido renovado posteriormente por la prueba de INTERACION MINUTADA de la Escuela de Montevideo (VARCLA FUENTES; VARCLA LOPEZ, MARTINEZ PRADO, etc…).
Un hito esencial en el desarrollo de estos trabajos lo marca la aparición de la COLECISTOGRAFIA de GRAMAN y COLE, donde la posibilidad de visualizar gráficamente la vesícula biliar mediante la administración de contrastes yodados permiten afinar y perfilar cada vez con mayor exactitud y objetividad muchas de las hipótesis diagnósticas entrevistas con anterioridad.
La colecistografía, no obstante el avance transcendental que supone, adelaca todavía del inconveniente de no proporcionar más que una imagen estática y por cada aporta pocos datos valorables en orden a conclusiones fisiopatológicas.
La aportación del contraste intravenoso (BILIGRAFIA) perfecciona el conocimiento directo sobre la vía biliar principal al proporcionar mejores imágenes del colédoco.
El inconveniente de la colecistografía comienza a obviarse con la puesta en marcha de la prueba de BOYDEB que al determinar la contracción vesicular permite afinar en el conocimiento del funcionalismo de la vesícula.
Todas estas pruebas son estudiadas desde un punto de vista experimental combinando su aplicación simultánea en los pacientes y así vemos como se utilizan la colecistografía y el sondaje duodenal simultáneo de GRAILLI, LACHAPELLE y WANGERMEN; estudio combinando utilizando nuevamente en nuestros días por IMBERG, GUY ALBOT, KAPANDJI y TOULET, actualizado en el sentido de emplear colecistografía y sondaje duodenal minutado.
Como se comprenderá con métodos estos donde el interés doctrinal rebasa en mucho a las conclusiones prácticas que pueden aportar a los clínicos en su que hacer diario.
Un nuevo paso, pórtico ya de las técnicas más recientes, la constituye el estudio de las vías biliares mediante la inyección de contraste a través de DRENAJES EXTERNOS (COTTE, CARNOT, BLAMDUTICA) así como durante el transcurso de la intervención (MIRIZZI) técnicas ambas ricas en aportaciones al conocimiento de la fisiopatología de las vías.
Sobre estas técnicas se injertan casi inmediatamente el estudio de las PRESIONES en la vesícula y canales biliares así como las presiones necesarias para abrir las esfínteres.
Es decir se desarrolla la llamada MANOPETRIA mejor RADIOMANOMETRIA donde los nombres de MALLET GUY y CAROLI aparecen con destacado relieve, y cuyo empleo sistemático ha sido objeto de trabajos importantes de GUY ALBOT y su escuela aportando interesantes conclusiones sobre la llamada presión en escalera y presión residual.
Menos utilizados han sido los procedimientos radiomanométricos realizados fuera de la laparotomía entre los que destacan el método de ROYER (Buenos Aires) por punción colecística bajo laparoscopia y el método de KAPANDJI (París) por vía transparisto hepática.
Una de las más recientes adquisiciones en los procedimientos exploratorios lo constituye la CINERADIOMANOMETRIA con el empleo de intensificadores de imágenes, que está permitiendo precisar con una exactitud jamás igualada muchos puntos todavía oscuros en la fisiopatología biliar.
El empleo masivo de las cada vez más perfectas técnicas exploratorias permitió establecer una clara división entre AFECCIONES ORGANICAS y AFECCIONES FUNCIONALES, sí bien entre unas y otras quedaban algunos casos difícilmente clasificables, en los que la imposibilidad de demostrar lesiones orgánicas contrastaba con la intensidad de la sintomatología clínica y la rebeldía al tratamiento médico.
Esta discordancia entre la inexpresividad de los exámenes complementarios y la rebeldía al tratamiento, así como la intensidad de las crisis dolorosas empujaban a los cirujanos a intervenir susodíandose publicaciones con resultados variables desde la obtención de un número grande curaciones hasta los fracasos decepcionantes.
El estudio histopatológico de algunas de estas vesículas extirpadas bajo indicaciones puramente capiricas, demostró la existencia de lesiones, muchas veces mínimas, pero que había que considerar esenciales en el determinismo patogénico de aquellos cuadros rebeldes.
Esta situación no pasaba de ser una recopilación de hechos fortuitos, de casos desmesuradamente aislados, pero nunca objeto de una visión de conjunto.
En 1960 ROUX y DEBRAY, estudiando unas largas series de vesículas extirpadas, presenta la por ellos llamada DIFOPATIA ORGANICA que apena a la explicación funcional la demostración de la existencia de lesiones orgánicas a nivel del sifón vesicular ó del infundíbule cervicosístico.
Con esta demostración se pretende desglosar del amplio capítulo de las disquinesias vesiculares, una serie de casos que serán tributarios de intervención quirúrgicas, único modo de obtener la curación de los pacientes.
En un estudio casi exhaustivo, sistematizan estos autores, las pautas de la exploración y la valoración de los datos obtenidos para poder concluir con un diagnóstico determinante y sentar una indicación terapéutica.
Dentro de estas mismas líneas están los trabajos de VASCONCELOS (síndrome cístico colecístico) VARELA LOPEZ (síndrome infundibule cístico). MLSS y TUTIN. En la literatura anglosajona no encontramos ningún trabajo de esta índole hasta años después y entre ellos solo GOLDSTEIN recoge muy recientemente el CYSTIC DUCT SYNDROME.
La aparición de estos trabajos abre un nuevo capítulo en la patología biliar y suscita discusiones sumamente vivas en orden a la admisión de sus resultados así con o a la interpretación de los hechos fisiopatogénicos demostrándose con ello la inconsistente de las fronteras ente LO FUNCIONAL Y LO ORGANICO puesto que cabe admitir DOS HIPOTESIS:
1º.- La alteración presuntamente funcional puede interpretarse como la respuesta, tal vez exagerada, de un individuo especialmente sensible por sus condiciones paisecamáticas no endocrinas ó alérgicas, a la sepina irritativa mínima que supondría esta lesión orgánica, hasta ahora imposible de demostrar.
2º.- La lesión ORGANICA puede estimarse como el devenir evolutivo producido por la fijación de una lesión primariamente funcional, admitiendo que la reacción fibrosa de un esfínter puede ser la expresión de organicidad en que termina un espasmo prolongado debido en principio solamente a la respuesta vagocimpáticas a esas alteraciones alérgicas, neuroendocrinas ó pascoasmáticas.
Lo que no cabe duda es que esa fibrosis puede complicarse con la sumación de fenómenos de infección larvada, de reacción pancreática por reflujos, e incluso de litiasis secundaria por estasis más infección.
Lo cierto es que dentro del amplio y debatidisimo capítulo de las “disquinesias biliares” quedan aún muchas incógnitas que despejar.
En la actualidad hay que admitir que los sujetos afectos de este tipo de patología están englobados en un determinado tipo de personalidad inestable y que como telón de fondo presenta una sintomatología más o menos acusada, que puede encuadrarse dentro de lo que se ha dado en llamar “digestivo irritable”.
