Resumen de Intervención para valorar la Inercia Terapéutica en el tratamiento de la hipertensión arterial

María Ángeles Garrido López

• español

  La Inercia Terapéutica fue definida por Phillips como los fallos del médico en la iniciación o intensificación del tratamiento cuando está indicado. Se trata de una actitud conservadora del clínico, en la cual no modifica el tratamiento a pesar de saber que no se están alcanzando los objetivos terapéuticos. La Inercia Terapéutica es un grave problema que afecta a toda la sanidad en general y de difícil solución, ya que se precisa de una mayor formación de los profesionales, mayor concienciación de estos en la aplicación de gulas y consensos en Hipertensión Arterial, pero sobre todo hace falta incentivación de los profesionales y disposición de tiempo en el manejo de sus consultas. Si analizamos la Inercia Terapéutica que se produce en España se observa que en estudios transversales oscila entre el 51 y el 84,6%, mientras que en estudios longitudinales varía entre el 40,3 y el 82,5%. Estos últimos se asemejan más a la práctica diaria del clínico. Además se produce Inercia Terapéutica en más de un 80% de pacientes hipeitensos no controlados, lo que nos indica la gran relevancia de este fenómeno en la práctica habitual de los profesionales sanitarios. En la bibliografía existen pocos estudios que valoren intervenciones con el objetivo de disminuir la Inercia Terapéutica. Por ello es relevante valorar que intervenciones tienen capacidad de disminuirla en la práctica clínica habitual. OBJETIVOS DEL ESTUDIO OBJETIVO PRINCIPAL Valorar si la consulta de enfermería es una estrategia eficaz para disminuir la Inercia Terapéutica en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Conocer el porcentaje de Inercia Terapéutica cometido en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial en consultas de Atención Primaria. Valorar la existencia de diferentes variables que pueden influir en la Inercia Terapéutica y la influencia de ésta en el control de las cifras de Presión Arterial. METODOLOGÍA El estudio se ha desarrollado en el ámbito de la Atención Primaria en diferentes áreas de salud de la provincia de Huelva. Han participado 206 pacientes diagnosticados de HTA leve-moderada, según los criterios del Consenso ESC-ESH 2007, distribuidos en dos grupos de intervención y con un seguimiento de 6 meses por cada paciente. Participaron 30 de los 110 médicos de las 11 áreas básicas de salud a Jas que se les propuso el estudio. Cada médico seleccionó a 7 pacientes de forma consecutiva a medida que detectaba un paciente hipertenso en su consulta que cumplía los criterios de inclusión y ninguno de exclusión. Para el cálculo del tamaño muestra! se ha utilizado la metodología para estudios que obtienen como resultados principales proporciones y necesitan de un análisis mediante contraste bilateral. Se ha considerado de valor clínico el observar diferencias del 26% de Inercia Terapéutica entre los grupos y una prevalencia de Inercia Terapéutica estimada de un 65% en el grupo de control. Se consideró linas posibles pérdidas del 10%, resultando en cada uno de los 2 grupos una muestra de 103 individuos. Por lo tanto, la muestra final fue de 206 pacientes. Se realizó una aleatorización a los médicos participantes mediante clúster, siendo asignados sus pacientes al grupo que le haya correspondido. La aleatorización se realizó de forma centralizada, mediante tablas de números aleatorios y por una persona ajena al seguimiento de los pacientes. PLAN DE TRABAJO El estudio tuvo una duración de 12 meses, con un periodo de inclusión de 6 meses. Tras la aleatorización de los médicos se obtuvieron dos grupos: Grupo control (GC): Los pacientes recibieron la intervención que habitualmente su médico de Atención Primaria aplica en la consulta en el manejo del paciente hipertenso y NO estaban anteriormente en seguimiento en la consulta de enfermería. Grupo Intetvención o Consulta de Enfermería (GCE): Los pacientes recibieron la intervención habitual de su médico de Atención Primaria, y además, fueron remitidos a un seguimiento mediante la consulta de enfermería para control de las cifras de Presión Arterial. En dicha consulta estos pacientes recibieron la intervención habitual que su profesional de enfermería desarrolla habitualmente con sus pacientes hipertensos. Se realizó una visita inicial y otra a los 2, 4 y 6 meses. En esta consulta había una hoja de derivación a consulta médica para ser utilizada en el caso de que el paciente presentara cifras de Presión Arterial elevadas, según protocolo del centro y a criterio del profesional de enfermería. Se realizaron 3 visitas médicas, la Visita de Inclusión o Inicial, una Visita de Seguimiento prevista realizarse en el centro de salud a los 3 meses y la Visita Final a los 6 meses de la Visita de Inclusión. VARIABLES Y ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se estudió el número total de individuos, retiradas y sus causas, edad y sexo, número de enfermedades y fármacos consumidos, Factores de Riesgo Cardiovascular asociados, Presiones Arteriales medias clínicas con sus desviaciones estándar y las diferencias obtenidas entre cada dos visitas consecutivas y entre la visita inicial y la final. Se calculó el grado de control de la Hipertensión Arterial, considerándose controlada cuando las cifras de Presión Arterial Sistòlica y Presión Arterial Diastólica medias clínicas eran inferiores a 140 y 90 inmHg respectivamente. Se definió Inercia Terapéutica en cada visita mediante el cociente: (Número de pacientes a los que no se les ha modificado el tratamiento farmacológico / Número de pacientes con cifras medias de Presión Arterial clínica superiores a 140 y/o 90 mmHg) multiplicado por 100. Se calculó la Inercia Terapéutica por visitas clínicas a los 3 y 6 meses. Considerándose la Inercia Terapéutica por visitas la variable principal. Se dividió a la muestra en dos grupos según la Inercia Terapéutica cometida, pacientes con Inercia Terapéutica y pacientes sin Inercia Terapéutica. Se valoraron las diferencias existentes en variables que podrían influir en la Inercia Terapéutica realizándose un análisis bivariante y multivariante con regresión logística de dichas variables. Se calculó el grado de control de la Presión Arterial en relación con la Inercia Terapéutica cometida, es decir, grupo de pacientes sin Inercia Terapéutica y grupo de pacientes con Inercia Terapéutica. Se calculó la reducción del riesgo absoluto (RRA = diferencia entre el porcentaje de Inercia Terapéutica cometida en el Grupo Consulta de Enfermería y en el Grupo Control), la reducción del riesgo relativo (RRR = RRA dividido por el porcentaje de Inercia Terapéutica en el Grupo Control) y el número de pacientes que se necesitaba tratar para evitar un caso de Inercia Terapéutica (NNT = I/RRA). Se han evaluado todas las variables mediante el paquete informático estadístico SPSS 11.5 para Windows y posteriormente se calcularon y se compararon primero de forma global y después por grupos de intervención. Se analizó la relación entre la Presión Arterial y el grado de control de la Presión Arterial con la Inercia Terapéutica. Se valoró la correlación entre Inercia Terapéutica y las cifras de Presión Arterial mediante un análisis de regresión lineal múltiple. Se utilizaron los test de Chi cuadrado, t de Student y McNemar test para la comparación de variables cualitativas y cuantitativas para datos apareados y no apareados. Se consideró significativa una p<0.05 y se calcularon los intervalos de confianza (IC) al 95%. RESULTADOS Un total de 184 pacientes terminaron el estudio. Siendo evaluables 92 pacientes de cada grupo de intervención. La edad media global fue de 62,8 afíos, el 58,5% eran mujeres con una edad media de 63,4 años, y el 41,5% hombres con una edad media de 62 afíos. Por grupos de intervención, la edad en el Grupo Consulta de Enfermería fue de 62 años y 63,7 años en el Grupo Control. Padecían una media de 2,9 enfermedades y consumían una media de 4,1 fármacos diariamente incluyendo otros fármacos no indicados para la HTA, no existiendo en ambos diferencia por sexo. No se observó diferencia significativa entre los Factores de Riesgo Cardiovascular estudiados, excepto en las dislipemias, presentándose esta en el 33,8% en el Grupo Control de Enfermería y en el 49,3% en el Grupo Control. Las Presiones Arteriales medias han obtenido un descenso significativo entre las iniciales y finales, con unos descensos de 18,7 mmHg para la Presión Arterial Sistòlica y de 9,6 mmHg para la Presión Arterial Diastólica. Fueron estadísticamente significativos los descensos producidos entre el inicio y el final del estudio de las Presiones Arteriales medias Sistólicas y las Presiones de Pulso, siendo este descenso superior en el Grupo Consulta de Enfermería. El porcentaje de individuos controlados al finalizar fue del 60,6%. Se observó que el porcentaje de individuos controlados y respondedores aumentan a medida que avanzan las visitas (p<0,001). Cuando se refiere al grado de control de las cifras de Presión Arterial en cada visita, de forma global y en función del grupo de intervención, se observó diferencias significativas, con un mayor control en la visita final en el grupo de intervención. La Inercia Terapéutica que se produjo en la Visita 2 fue del 15,5% en el grupo de intervención y del 38% en el grupo control, en la Visita Final fue del 25,23% y 46,07% para el grupo de intervención y grupo control respectivamente. La Inercia Terapéutica que se cometió en los hipertensos no controlados del grupo de intervención fue del 22,9% en la Visita 2 y del 54,5% en la Visita Final, siendo mayor en el grupo control (57,5% en la Visita 2 y del 76,5% en la Visita Final). Siendo esta diferencia significativa en la Visita 2 (p^0,04). Se distribuyó la muestra en pacientes con y sin Inercia Terapéutica: en 49 pacientes se produjo Inercia Terapéutica y en 133 no. Se analizó la posible influencia de diferentes variables sobre la Inercia Terapéutica. Tras el análisis bivariante sólo se observaron diferencias en dos variables que obtienen significación estadística: cuanto menor es el número de enfermedades padecidas (RR 95% por enfermedades padecidas, p=0,002) y cuanto más bajo es el número de fármacos consumidos (RR 95 % por fármacos consumidos, p<0,001), mayor es la Inercia Terapéutica. El porcentaje de pacientes controlados fue del 38,51% en el grupo sin Inercia Terapéutica y del 18,36% en grupo con Inercia Terapéutica al final del estudio (p<0,05). Se observa como en el grupo sin Inercia Terapéutica la Presión Arterial Sistòlica en la Visita Final es menor que en el grupo con Inercia Terapéutica (p<0,05). La reducción del riesgo absoluto al final de la intervención fue del 22,5%. La reducción del riesgo relativo fue del 59% y el número necesario de pacientes a tratar fue de 4,44. Sería necesario tratar con esta intervención a 4 pacientes para evitar un caso de Inercia Terapéutica. CONCLUSIONES La consulta de enfermería es una estrategia eficaz para disminuir los casos de Inercia Terapéutica cometidas por los médicos de Atención Primaria en el tratamiento farmacológico de la Hipertensión Arterial. El porcentaje de Inercia Terapéutica es alto, en este estudio va desde un 15,5% hasta un 46,07%, en función de la visita y el grupo al que se haga referencia. El número de fármacos consumidos (número de comprimidos/día) y el número de enfermedades padecidas influye en la Inercia Terapéutica, ésta es mayor a medida que se consumen menos fármacos y se padecen menos enfermedades. Una menor Inercia Terapéutica se traduce en un mejor control de la Hipertensión Arterial.

• English

  Therapeutic Inertia has been defined by Phillips as the failure of the physician to start or to intensify treatment when it is indicated. It is a conservative attitude on the part of the clinician, in which the treatment is not modified despite the fact that it is not achieving the therapeutic objectives. Therapeutic Inertia is a serious problem that affects all healthcare and which is difficult to resolve, as this requires better training for healthcare professionals and a greater awareness in the application of guidelines and consensuses in High Blood Pressure. Above all, it is incentives for healthcare professionals and the availability of time in the management of their consultations that are lacking. If we analyse the therapeutic inertia that occurs in Spain, we see that transversal studies put it at between 51% and 84,6%, while longitudinal studies put it at between 40,3% and 82,5%. The latter are more similar to everyday clinical practice. Furthermore, therapeutic inertia occurs in more than 80% of non-controlled hypertensive patients, which indicates the great importance of this phenomenon in the normal practice of healthcare professionals. There are few studies in the literature that evaluate interventions with the aim of reducing therapeutic inertia. It is for this reason that it is pertinent to evaluate whether interventions have the capacity to reduce it in normal clinical practice. OBJECTIVES OF THE STUDY PRIMARY OBJECTIVE To evaluate whether a nursing consultation is an effective strategy to reduce Therapeutic Inertia in the pharmacological treatment of High Blood Pressure. SPECIFIC OBJECTIVES To measure the prevalence of Therapeutic Inertia occurring in the pharmacological treatment of High Blood Pressure in primary-care consultations. To evaluate the existence of different variables that could influence Therapeutic Inertia and the influence of Therapeutic Inertia on Blood Pressure figures. METHODOLOGY The study was carried out in a primary care environment in the various healthcare districts of the province of Huelva, in south-western Spain. 206 patients with mild to moderate HBP, according to the criteria of the ESC/ESH 2007 Guidelines, took part. They were divided into two treatment groups, with 6 months� follow-up for each patient. Of the 110 doctors in the eleven healthcare districts to who the study was proposed, 30 took part. Each doctor selected 7 patients consecutively as they detected hypertensive patients in their practice who met the inclusion criteria and none of the exclusion criteria. The methodology that was used for the calculation of sample size was that for studies that obtain proportions as principal results and that need a two-tailed test. An observation of a 26% difference in therapeutic inertia between the groups was considered to be clinically significant, and the prevalence of Therapeutic Inertia in the control group was estimated at 65%. Possible losses to follow-up of 10% were considered, giving a sample of 103 individuals for each of the two groups. Therefore the final sample size was 206 patients. A cluster randomisation was carried out to the participating doctors, with a doctor�s patients being assigned to the group to which he/she corresponded. The randomisation was carried out centrally using random-number tables by a person who was not involved in the follow-up of patients. WORKPLAN The study lasted 12 months, with an inclusion period of 6 months. Two groups were obtained after the randomisation of the doctors; Control group (CG): The patients received the treatment that their primary-care doctor usually applies in the practice for the management of hypertensive patients and were NOT previously seen in appointments with a nurse. Treatment group or nursing-consultation group (NCG): The patients received their primary-care doctor�s normal treatment and, in addition, were followed up through appointments with a nurse to monitor blood pressure figures. In these appointments, these patients received the normal treatment practiced by their nurse with his/her hypertensive patients normally. An initial visit and visits at 2, 4 and 6 months were carried out. For these appointments, a medical referral form was available to be used for patients who presented high blood pressure figures according to the health centre�s protocol and the judgement of the nurse. Three medical visits were carried out: the initial or inclusion visit, a follow-up visit at the health centre after 3 months, and a final visit 6 months after the inclusion visit. VARIABLES AND STATISTICAL ANALYSIS The variables studied were: the total number of individuals, drop-outs and their reasons, age and gender, number of illnesses and medicines taken, associated Cardiovascular Risk Factors, clinical mean Blood Pressures and their standard deviations and the differences in blood pressure between two consecutive visits and the initial and final visit. The degree of control of Blood Pressure was calculated, considering BP to be controlled when the clinical mean systolic and diastolic pressures were lower than 140 mmHg and 90 mmHg respectively. Therapeutic Inertia was defined at each visit by the ratio: (Number of patients whose pharmacological treatment was not changed / Number of patients with mean clinical blood pressure figures higher than 140 mmHg and/or 90 mmHg) multiplied by 100. The Therapeutic Inertia was calculated for the clinical visits at 3 and 6 months. The therapeutic Inertia at the visits was considered to be the principal variable. The sample was divided into two groups depending on the therapeutic inertia that occurred: patients with Therapeutic Inertia and patients without Therapeutic Inertia. The differences in variables that could influence Therapeutic Inertia were evaluated by carrying out a bivariate and multivariate analysis with logistic regression of said variables. The degree of control of blood pressure was calculated in relation to the Therapeutic Inertia that occurred, i.e. for the group of patients without therapeutic inertia and for the group of patients with Therapeutic Inertia. The absolute risk reduction (ARR = difference between the rates of therapeutic inertia in the nursing-consultation group and in the control group), the relative risk reduction (RRR ~ ARR divided by the rate of therapeutic inertia in the control group) and the number of patient who would need to be treated to avoid one case of therapeutic inertia (NNT = 1/ARR). All the variables were evaluated using the statistical software package SPSS 11.5 for Windows and were then calculated and compared, first overall and then by treatment groups. Tiie relationship between Blood Pressure and the degree of control of Blood Pressure with Therapeutic Inertia was analysed. The correlation between Therapeutic Inertia and Blood Pressure figures was evaluated using multiple linear regression analysis. The Chi-squared test, Student�s Mest and McNemar's test were used for the comparison of qualitative and quantitative variables for paired and unpaired data. A p<0,05 was considered significant and confidence intervals (Cl) were calculated at 95%. RESULTS A total of 184 patients finished the study, 92 patients from each treatment group could be evaluated. The overall mean age was 62,8 years; there were 58,5% women with a mean age of 63,4 years and 41,5% men with a mean age of 62 years. By treatment groups, the mean age of the Nursing-Consultation Group was 62 years and that of the Control Group 63.7 years. Patients suffered from an average of 2,9 illnesses and took an average of 4,1 medicines every day, including other medicines not indicated for HBP: there was no difference between genders. There was no significant difference between the cardiovascular risk factors studied except for dyslipidaemia, which was presented by 33,8% of patients in the nursing- consultation group and 49,3% of patients in the control group. The mean Blood Pressures showed a significant reduction between the initial and final visits, with drops of 18.7 mmHg in systolic pressure and 9,6 mmHg in diastolic pressure. The drops achieved between the start and the end of the study were statistically significant for the mean systolic pressures and the pulse pressures, with this drop being higher in the Nursing-Consultation Group. The proportion of individuals controlled at the end of the study was 60,6%. It was observed that the proportion of responding and controlled individuals increased as the study went on (p<0,001). Significant differences were observed in terms of the degree of control of the blood pressure figures at each visit, over all and as a function of treatment group, with greater control at the final visit in the treatment group. The Therapeutic Inertia level at visit 2 was 15,5% in the treatment group and 38% in the control group; for the final visit it was 25,23% and 46,07% for the treatment group and the control group respectively. The Therapeutic Inertia level in non-controlled hypertensive patients in the treatment group was 22,9% at visit 2 and 54,5% at the final visit, and was higher in the control group (57,5% at visit 2 and 76,5% at the final visit). This difference was significant for visit 2 (p=0,04). The sample was divided into patients with and without Therapeutic Inertia: there were 49 patients with Therapeutic Inertia and 133 without. The possible influence of various variable on Therapeutic Inertia was analysed. After two-tailed analysis, statistically significant differences were only observed in two variables: Therapeutic Inertia is higher with a higher number of illnesses suffered (95% RR for illness suffered, p=0,002) and with a lower number of medicines taken (95% RR for medicines taken, p<0,001). The proportion of patients controlled at the end of the study was 38,51% in the group without Therapeutic Inertia and 18,36% in the group with Therapeutic Inertia (p<0,05). The systolic blood pressure was observed to be lower in the group without Therapeutic Inertia than in the group with Therapeutic Inertia (p<0,05). The absolute risk reduction at the end of the treatment was 22,5%. The relative risk reduction was 59% and the number of patients needing to be treated was 4,44. It would be necessaiy to treat 4 patients with this protocol to avoid one case of therapeutic inertia. CONCLUSIONS The nursing consultation is an effective strategy to reduce cases of Therapeutic Inertia by primary-care doctors in the pharmacological treatment of high blood pressure. The prevalence of Therapeutic Inertia is high. In this study it ranges from 15,5% to 46,07% depending on the visit and the group referred to. The number of medicines taken (number of tablets/day) and the number of illnesses suffered influence Therapeutic Inertia: it is higher when fewer medicines are taken and when more illnesses are suffered. Lower Therapeutic Inertia translates into better control of High Blood Pressure.