Resumen de Repercusiones en la calidad de vida, urinarias, y sexuales, de la histerectomía
La primera histerectomía fue realizada por Soranus de Grecia hace ya más de 17 años para extirpar un útero invertido que se estaba gangrenando. En el siglo XVIII la histerectomía vaginal era realizada sólo como medio de paliación quirúrgica en pacientes con patología ginecológica que amenazaba sus vidas, pues tenía un 90% de mortalidad y la hemorragia, el daño rectal y/o vesical, y la peritonitis, eran los resultados más esperados de este procedimiento. Consecuencia del desarrollo de la asepsia (Semmelweis y Lister) y del control del sangrado mediante ligaduras, en 1843 se realizó en Manchester (Inglaterra) la primera histerectomía por laparotomía por un gran útero miomatoso, pero la paciente murió 15 días después. Walter Burnham realizó por fin la primera histerectomía con éxito 10 años más tarde en Massachusetts. Desde entonces y hasta mediado del siglo XX todas las histerectomías que se realizaban suponía la conservación del cérvix. Esto reflejaba el principio de "hacer lo menos posible pero todo lo necesario". Se pensaba que no había necesidad de extirpar el cérvix porque la histerectomía era realizada sólo para procesos que afectaban al cuerpo uterino y, además, muchas de las complicaciones viscerales y hemorrágicas ocurrían como consecuencia de la cervicectomía. La anestesia y las técnicas quirúrgicas no estaban todavía desarrolladas, los bancos de sangre no existían y los antibióticos no se habían descubierto todavía. La mortalidad secundaria a la anestesia general y a la cirugía por sí misma era muy alta, por lo cual los tiempos quirúrgicos debían ser cortos, "sólo quitar lo necesario". Alrededor de 1940, en los países desarrollados, la histerectomía total empezó a sustituir a la subtotal. La primera y principal razón era la posibilidad de prevenir el carcinoma de cérvix que, por entonces, era imposible detectarlo en su forma preinvasiva. Otras razones para el abandono de la histerectomía subtotal incluían el incremento observado en la incidencia de prolapso cervical y bóveda vaginal y los síntomas de descarga cervicovaginal. Cuando a mitad del siglo XX la anestesia se volvió más segura, se refinaron las técnicas quirúrgicas y las transfusiones de sangre y la antibioticoterapia ya eran posibles, la histerectomía total fue ganando popularidad, convirtiéndose en el procedimiento ideal y fue adoptado universalmente. A partir de 1970 empezaron a plantearse las repercusiones de la histerectomía total sobre el tracto urinario, así como las psicológicas y sexuales. La aparición de algunos estudios que relacionaban la histerectomía total con importantes consecuencias a esos tres niveles llevó a muchos a preguntarse si el riesgo de aparición de cáncer de cérvix seguía siendo una razón válida para la práctica rutinaria de la histerectomía total. En cuanto a la extirpación del cuello uterino para prevenir el cáncer de cérvix hay que valorar los argumentos en contra sobradamente demostrados, que defienden la vuelta a la histerectomía subtotal, y son: la existencia actualmente de una buena estrategia para detectar precozmente el cáncer de cérvix, la existencia de un tratamiento efectivo y barato para la neoplasia preinvasiva, y más actual, la ablación del epitelio cervical durante la realización de la histerectomía subtotal que parece disminuir la incidencia de procesos neoplásicos de cérvix. En contra de estos argumentos, están los estudios que parecen demostrar que el diagnóstico de cáncer de cérvix se hace más tarde en mujeres con histerectomía subtotal, posiblemente porque no siguen el screening de Papanicolau, pero hay poca evidencia científica en este sentido. Además, la cirugía para céncer de cérvix después de la extirpación del cuerpo uterino puede ser más difícil debido a las modificaciones anatómicas con la vagina y el recto, así como las posibles adherencias. El otro aspecto en contra de dejar el cérvix en la histerectomía es la valoración del coste de la realización de citologías seriadas que, parece ser, supera a los costes de la realización de la histerectomía total, pero respecto a esto también hay evidencia limitada. Y por último, Goodman en 1989, refiere que el cáncer de cérvix surgido en mujeres que sufrieron una histerectomía subtotal tiene peor pronóstico. La posibilidad de cáncer cervical es la razón de mayor peso para defender la histerectomía total, pero hay que destacar las observaciones de Jimerson (1976), Stuart (1981) y Bell (1984) referentes a la aparición de carcinoma vaginal en el mismo porcentaje o más que el cáncer cervical, y que no por ello se extirpa sistemáticamente en las histerectomías. Por último, la aparición de prolapsos cuando se realizan las histerectomías de forma subtotal no se previene extirpando el cérvix, pues ya se ha visto que ocurren también en la histerectomía total.
