Valoración de la musculatura pélvica mediante ecografía transperineal 3-D tras parto vaginal mediante vacuum
- Autores: José Antonio García Mejido
- Directores de la Tesis: JA Sáinz-Bueno (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Número de páginas: 133
- Tribunal Calificador de la Tesis: Jesús Castiñeiras Fernández (presid.), Rogelio Garrido Teruel (secret.), Joaquín Díaz Recaséns (voc.), José Luis Bartha Rasero (voc.), Bienvenido Puerto Navarro (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Biología Molecular, Biomedicina e Investigación Clínica por la Universidad de Sevilla
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
Introducción:
La principal lesión del músculo elevador del ano durante el parto es la avulsión, producida probablemente en el momento del abombamiento de la cabeza fetal sobre el periné materno1,2,3. La avulsión es definida como la discontinuidad de las fibras hiperecogénicas de músculo puborrectal a nivel de su inserción pubiana1,2,4, y están presentes en el 13-36% de los partos vaginales5. La importancia de estas lesiones reside en que pueden ocasionar prolapso de órganos pélvicos6, principalmente cistoceles e histeroceles.
Existen múltiples factores que riesgos que pueden llegar a producir lesiones en el suelo pélvico durante el trabajo de parto5. De todos ellos, el parto con fórceps es uno de los más importantes5,7-10. Las tasas de avulsiones en los partos con fórceps descritas con ecografía transperineal en 3/4D es del 35 al 64%5,9,11.
Otro factor de riesgo es la segunda etapa prolongada del trabajo5,9,12. La circunferencia cefálica fetal también favorece la aparición de las avulsiones, actuando como un factor de riesgo independiente5,13. Sin embargo, Kaerney no llegó a encontrar ninguna asociación entre la circunferencia de la cabeza del feto y daño del músculo pubococcígeo7. También se ha descrito que la anestesia epidural ejerce un efecto protector frente a las lesiones en la musculatura del suelo pélvico9.
Actualmente no existen estudios que determinen la importancia del vacuum en las lesiones del músculo pubovisceral, a diferencia de lo descrito en los partos mediante fórceps. Se ha establecido que la instrumentación del parto con vacuum no es un factor de riesgo para las lesiones musculares del suelo pélvico10,12. Además, en aquellos trabajos en los cuales se ha estudiado las alteraciones del suelo pélvico tras el parto con ventosa presentaban una cohortes no representativas de pacientes para determinar conclusiones significativas14. Por ello, en este estudio nos planteamos establecer la tasa de avulsiones del músculo puborrectal en los partos con vacuum, comparándola con la tasa de lesiones de los partos eutócicos.
Material y método.
Se realizó un estudio observacional prospectivo de una serie de 161 gestantes, del total de las pacientes atendidas en la unidad de paritorio entre Septiembre del 2012 y Junio de 2013.
Se incluyeron aquellas pacientes con gestación única a término, sin antecedente de gestación anterior, sin intervenciones quirúrgicas previas correctoras de patología del suelo pélvico, en fase activa del parto, con feto en presentación cefálica y aceptación por escrito del consentimiento informado. Excluyéndose las gestaciones con patología materno-fetal grave.
Los partos fueron realizados por el personal perteneciente a unidad de paritorio con una experiencia mínima de 3 años en la práctica obstétrica.
Se estudiaron parámetros obstétricos los siguientes parámetros obstétricos: edad gestacional, inducción al parto, epidural, instrumentación, duración de segunda fase del parto, episiotomía y desgarros perineales. Los parámetros fetales cuantificados tras el parto son el perímetro cefálico y el peso fetal.
La valoración ecográfica se realizó 6 meses tras el parto con un ecógrafo Toshiba Aplio 500® (Toshiba Medical Systems Corp., Tokyo, Japan) con una sonda 3D abdominal PVT-675MV.
La adquisición de los imágenes se ejecutaba con las pacientes en litotomía dorsal, sobre mesa de exploración ginecológica, con vejiga vacía (15,16). La colocación del transductor sobre el periné se efectuaba de manera cuidadosa, ejerciendo la mínima presión posible. Se capturaban tres volúmenes por cada paciente, en reposo, valsalva y contracción máxima. La ecografía fue realizada por un único explorador con formación en ecografía de suelo pélvico, sin conocimiento de los datos obstétricos de cada parto.
La avulsión completa se definió en la ecografía multicortes visualizándose como una inserción anormal del músculo elevador del ano en la rama púbica inferior, identificada en el plano de mínimas dimensiones (PMD) y los dos cortes craneales a 2,5 mm17.
A partir del PMD también se determinaron los diámetros anteroposterior, laterolateral y área del hiato urogenital descrito ya previamente en otros estudios13.
El análisis estadístico se llevó a cabo después de las pruebas de normalidad (Kolmogorov-Smirnov) con el programa SPSS 16.0 (SPSS, Chicago, IL, EE.UU.). El coeficiente de correlación de Pearson (r) se utilizó para comparar las variables continuas con distribución normal. Los valores medios se compararon mediante la prueba t de Student (entre los dos grupos). P <0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
Resultados.
Se han analizado 170 gestantes en trabajo de parto sin antecedentes de parto vaginal previo. Se consideraron 15 casos perdidos: 10 pacientes finalizaron la gestación en cesárea intraparto (4 por sospecha de pérdida de bienestar fetal y 6 por fallo de progresión), 5 pacientes no se realizó el estudio ecográfico debido a un fallo en el seguimiento por parte de investigador. 9 casos fueron no evaluados debido a defectos en la captura de la imagen detectados durante el procesamiento offline de los volúmenes.
En los datos correspondientes a las características obstétricas generales e intraparto de la población finalmente estudiada, 146 gestantes con estudio ecográfico completo (73 eutócico y 73 vacuum). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los partos eutócicos y los partos con vacuum en la edad media materna (28.10 vs 30.42 ), presencia de anestesia epidural (62 vs 72), presencia de episiotomía (26 vs 71) y presencia de desgarros perineales (39 vs 24).
Las avulsiones están en el 9.6% de los partos eutócicos y en el 34.2% de los vacuum. Cuando se estima la lateralidad de las avulsiones se aprecia que las derechas son más frecuentes que las izquierdas tanto en los partos eutócicos como en los partos mediante vacuum. Las avulsiones unilaterales completas (13.7% vs 2.7%) eran más frecuentes eran más frecuentes en los partos con vacuum, así como las avulsiones bilaterales completas (15.1% vs 5.5%).
Los datos generales referentes a las medidas ecográficas del hiato urogenital a partir del plano de mínimas dimensiones observamos que las áreas medias del hiato urogenital tanto en reposo, como en valsalva, como en contracción máxima de los partos con vacuum eran superiores a las presentadas en los partos eutócicos.
Discusión.
En la serie estudiada hemos observado que los partos mediante vacuum tienen una mayor tasa de lesiones del músculo elevador del ano que los partos eutócicos. Describimos una tasa de lesiones del músculo pubovisceral del 34.2% en los partos mediante vaccum, valores cercanos a los establecidos previamente en los partos con fórceps (35 al 64%)5,9,11. Esto difiere de lo establecido en trabajos previos, donde se establecía que la tasa de lesiones del vacuum era la misma que la del parto eutócico18,19. Además el grupo de vacuum presentaba una mayor área del hiato urogenital que en los partos eutócicos. Este hecho puede ser justificado por la mayor tasa de avulsiones del músculo elevador del ano en los partos instrumentados. Este aumento del área del hiato en las pacientes con avulsiones del músculo elevador del ano ya ha sido descrito previamente en otros estudios7,8,13,20 con un nivel de evidencia II11.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la edad materna y el IMC. En la literatura no se ha podido asociar la edad materna a la presencia de avulsión12,21, al igual que el IMC5. Por ello, dichos hallazgos no hace que el grupo de eutócicos no sea comparable al de vacuum para la valoración de las lesiones del músculo elevador del ano.
La anestesia epidural se ha establecido como un factor protector para la existencia de avulsiones del músculo pubovisceral9, no pudiéndose confirmar este hecho en estudios posteriores7,22. Sin embargo, hemos observado que las pacientes que sufrieron instrumentación al parto son las que poseían un tiempo de epidural más largo. Por ello, sólo podemos establecer que los partos instrumentados tuvieron un tiempo de epidural más prolongado que los partos eutócicos, sin poder establecer el efecto protector de la epidural sobre el suelo pélvico descrito previamente por otros autores.
Clásicamente, la circunferencia cefálica fetal se ha establecido como un factor de riesgo para las lesiones del músculo elevador del ano8,10,23 (mayor si el perímetro cefálico era superior a 35.5 cm12). También, el contorno cefálico se ha asociado a un incremento del hiato urogenital13. En nuestro estudio hemos comparado la relación entre la circunferencia cefálica y la necesidad o no de instrumentación, considerando que los partos con vacuum tuvieron mayor tasa de avulsiones. Se observó que el perímetro cefálico está asociado al aumento de la instrumentación.
Hemos determinado que los partos instrumentados tenían una mayor tasa de episiotomía que los partos eutócicos, atribuible a la mayor dificultad de los partos instrumentados. Sin embargo, no hemos podido establecer que la episiotomía influya en la presencia de avulsión, al igual que en estudios previos23. Además detectamos que los partos eutócicos tenían mayor tasa general de desgarros perineales, posiblemente justificados por la menor tasa de episiotomía en este grupo.
Un aspecto criticable de este estudio es que no se han tenido en cuenta la valoración de los "microtraumas", es decir daños valorables por la sobredistensión irreversible del hiato urogenital. Pese a ello, las conclusiones son de interés, ya que contradicen lo establecido previamente en trabajos anteriores, donde esteblecían que el parto con vacuum no era un factor de riesgo para las lesiones musculares del suelo pélvico5,7.
Por todo ello, concluimos que la aplicación del vacuum debe considerarse un factor de riesgo para las avulsiones del músculo elevador del ano.
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