Análisis del coste - efectividad de la reconstrucción mamaria con implantes versus reconstrucción con colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda.
- Autores: Araceli Lagares Borrego
- Directores de la Tesis: Tomás Gómez Cía (dir. tes.), Purificación Gacto Sánchez (dir. tes.), Pedro Infante-Cossío (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Número de páginas: 240
- Tribunal Calificador de la Tesis: Rafael Torrejón Cardoso (presid.), Fernando Docobo Durántez (secret.), D. Sicilia Castro (voc.), Antonio Ordóñez Fernández (voc.), Joan Xavier Fontdevila Font (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
La reconstrucción de mamaria constituye parte del tratamiento integral del cáncer de mama. Los cirujanos plásticos disponemos de diferentes técnicas para llevar a cabo dicha reconstrucción. Los dos procedimientos más empleados son la reconstrucción con tejido autólogo procedente del abdomen (en nuestro centro el colgajo de perforantes de la arteria epigástrica inferior profunda o colgajo DIEAP) y la reconstrucción con implantes (Expansor-Prótesis o E-P). Múltiples factores, como los antecedentes médicos de las pacientes (edad, comorbilidad, hábito corporal, radioterapia previa) o las preferencias individuales y/o experiencia del equipo quirúrgico, pueden influir a la hora de indicar una u otra técnica quirúrgica.
En los últimos años hemos asistido a un incremento en el control del gasto sanitario convirtiéndose los estudios de coste económico en una nueva realidad en medicina. Los análisis de coste-efectividad se consideran la mejor herramienta para realizar una evaluación económica. En un entorno donde los recursos sanitarios son limitados, el análisis y comparación de costes y resultados de dos procedimientos que tratan un mismo problema se torna fundamental, es el caso de la reconstrucción mamaria.
Existen pocos trabajos que comparen los costes y resultados de las dos principales técnicas de reconstrucción mamaria desde el prisma de un sistema público de salud. El objetivo principal de esta tesis doctoral ha sido medir y comparar el coste-efectividad de los dos procedimientos más empleados en nuestro centro (hospital de nivel superior del Sistema Nacional de Salud): el colgajo DIEAP y la reconstrucción con implantes.
El trabajo se diseñó sobre un estudio observacional analítico retrospectivo de cohortes históricas de pacientes con reconstrucción de mama diferida unilateral mediante el colgajo DIEAP y el procedimiento E-P, atendidas por la Unidad de Gestión Clínica de Cirugía Plástica y Grandes Quemados del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de junio de 2013 (ocho años y medio). Del total de las 134 pacientes de nuestra muestra, 67 pacientes constituyeron la cohorte de reconstrucción DIEAP (con un periodo de seguimiento de 3,7 años de media y rango= 2-6,5 años) y las otras 67 pacientes formaron la cohorte de reconstrucción E-P (con un periodo de seguimiento de 6,69 años de media y rango =5-8,5 años). A su vez, la cohorte de pacientes DIEAP, se dividió en dos grupos de 34 y 33 pacientes (grupo A y B respectivamente) para diferenciar los posibles resultados y costes de los dos equipos de microcirujanos de la Unidad.
Se recogieron variables de tipo demográfico en cada cohorte de pacientes tales como edad, patologías médicas, índice de masa corporal, tipo de mastectomía (derecha o izquierda), presencia de radioterapia previa a la reconstrucción, tipo de reconstrucción (primaria o secundaria) y tiempo transcurrido entre el inicio y el fin de la reconstrucción. Así mismo se recogieron datos relacionados con cada técnica de reconstrucción como número de cirugías practicadas, necesidad de cirugía en la mama contralateral, presencia y tipo de complicaciones (complicaciones sistémicas; hematoma; infección; seroma; extrusión, rotura o contractura capsular del implante; necrosis de los tejidos o del colgajo; necrosis grasa del colgajo; trombosis arterial o venosa de la anastomosis; hernia o debilidad de la pared abdominal; y dehiscencia de la herida), necesidad de cirugía de retoque y códigos de Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) para cada cirugía. Las variables de coste económico analizadas fueron exclusivamente los costes directos intrahospitalarios y extrahospitalarios, expresados en los siguientes indicadores: tiempo operatorio (TO), días de ingreso hospitalario (DIH), materiales y pruebas empleados y número de consultas.
Los costes examinados fueron los siguientes: coste del TO, coste de los DIH, coste de consultas, coste de materiales y pruebas, coste a Corto Plazo (coste generado durante los dos primeros meses tras el inicio de la reconstrucción), coste a Medio-Largo Plazo (coste a partir de los dos meses y hasta el final de la reconstrucción), coste Reconstrucción (coste exclusivo de la cirugía de reconstrucción sin reintervenciones ni complicaciones), coste Reintervenciones (coste secundario a cirugías de retoque estético y/o complicaciones), coste Total (coste ocasionado por todo el proceso reconstructivo), coste GRD Cirugía Principal (coste según código GRD para la cirugía inicial de reconstrucción), coste GRD Reintervenciones (coste según código GRD para las reintervenciones) y coste GRD Total. Todas las cifras económicas se capitalizaron al año 2013 con una tasa de descuento del 3%.
En nuestras pacientes, la reconstrucción autóloga DIEAP fue más coste-efectiva que la reconstrucción con implantes, aunque la diferencia hallada no se consideró estadísticamente significativa (18.857,77 € coste Total cohorte DIEAP versus 20.502,08 € coste Total cohorte E-P, p=0,899). No obstante, al separar por grupos, la mitad de las pacientes de la cohorte DIEAP (grupo B) sí fue estadísticamente más coste-efectiva que las pacientes de la cohorte E-P (16.543,81 € grupo B versus 20.502,08 € cohorte E-P, p=0,001). Para la otra mitad (grupo A) no se encontraron diferencias con respecto a la cohorte E-P.
Tanto, en el coste a Corto Plazo (14.797,58 € cohorte DIEAP versus 15.503,52 € cohorte E-P, p=0,506) como en el coste a Medio-Largo Plazo (4.059,79 € cohorte DIEAP versus 4.998,57 € cohorte E-P, p=0,148), la reconstrucción DIEAP fue más coste-efectiva que la reconstrucción E-P, igualmente la diferencia detectada no fue estadísticamente significativa. En el coste a Corto Plazo no encontramos diferencias al comparar entre los dos grupos de reconstrucción autóloga y la cohorte E-P. Sin embargo, el coste a Medio-Largo Plazo de la cohorte E-P fue superior al coste del grupo B y el coste del grupo A al coste de la cohorte E-P.
No encontramos diferencias en el número de complicaciones globales y sistémicas entre las dos cohortes, pero sí en el número de complicaciones relacionadas con la cirugía, siendo mayor en la cohorte E-P (40,29% cohorte E-P versus 32,82% cohorte DIEAP). No observamos diferencias en el número de complicaciones entre los dos grupos de reconstrucción autóloga. En la reconstrucción autóloga fueron más frecuentes las complicaciones relacionadas con la zona donante del abdomen, dehiscencia de la herida y necrosis de los tejidos; mientras que en la reconstrucción con implantes, fueron más frecuentes complicaciones del tipo infección, seroma y hematoma en el periodo inicial y, de forma tardía, contractura capsular y desgaste del implante.
La presencia de ciertas complicaciones en las pacientes reconstruidas con implantes (contractura capsular, extrusión, infección o rotura del implante) desembocó en un fracaso o fallo de la reconstrucción con necesidad de reconversión hacia reconstrucción autóloga con el consiguiente aumento del gasto. En nuestras pacientes estas proporción osciló entre el 7,46% y el 11,9%. No se detectó ningún fracaso o mal resultado de la reconstrucción en la cohorte DIEAP.
Las pacientes reconstruidas con colgajo DIEAP presentaron una mayor proporción de cirugías de retoque estético que las pacientes reconstruidas con implantes (86,56% cohorte DIEAP versus 62,29% cohorte E-P). En la reconstrucción autóloga se llevaron a cabo más cirugías de reconstrucción del complejo areola-pezón, revisión de las cicatrices y lipofilling; mientras que las pacientes reconstruidas con E-P se sometieron a más cirugías de simetrización mamaria y corrección de mal posición con implantes. Las pacientes del grupo A exhibieron un mayor número de cirugías de retoque estético que las del grupo B, sobre todo cirugías de revisión de las cicatrices y lipofilling.
El coste Reintervenciones fue superior en la cohorte E-P con respecto a la cohorte DIEAP, la diferencia calculada no resultó estadísticamente significativa (4.278,10 € E-P versus 5.837,98 € DIEAP, p=0,897). Al separar por grupos, las pacientes del grupo B mostraron significativamente un menor coste Reintervenciones que las pacientes del grupo A y que las pacientes de la cohorte E-P; entre el grupo A y la cohorte E-P no encontramos diferencias. Las pacientes de la cohorte E-P presentaron un mayor coste Reintervenciones secundario a complicaciones de la cirugía, mientras que en las pacientes de la cohorte DIEAP el coste Reintervenciones se asoció a un mayor número de cirugías de retoque estético, gasto generado fundamentalmente por las pacientes del grupo A.
El tiempo medio necesario para completar la reconstrucción mamaria fue superior en la cohorte E-P que en la cohorte DIEAP (26,89 meses E-P versus 20,13 meses DIEAP).
La presencia de radioterapia previa a la reconstrucción, el tabaquismo activo y la obesidad (índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2) resultaron factores de riesgo a la hora de sufrir complicaciones para cualquiera de las dos cohortes.
Comprobamos la existencia de una correlación lineal positiva entre el coste Total y el seguimiento en el tiempo en ambas cohortes, siendo el coeficiente de determinación mayor en las pacientes reconstruidas con tejido autólogo (R2=0,343 cohorte DIEAP versus R2=0,06 cohorte E-P). Sin embargo, tan sólo en la cohorte DIEAP detectamos una correlación lineal entre coste a Medio-Largo Plazo y el seguimiento en el tiempo (R2=0,283).
Igualmente existió una asociación lineal entre el coste Total y la presencia de complicaciones en las dos cohortes, el coeficiente de determinación fue superior en las pacientes reconstruidas con implantes (R2=0,140 cohorte DIEAP versus R2=0,417 cohorte E-P).
Encontramos una asociación lineal entre el coste Total y el TO y entre el coste Total y los DIH. Para la primera correlación, el coeficiente de determinación fue similar en todas las pacientes (R2 DIEAP=0,744 versus R2 E-P=0,727), mientras que para la segunda fue superior en la cohorte E-P (R2 DIEAP=0,756 versus R2 E-P=0,892).
Al comparar los costes estimados en nuestra muestra de pacientes con los costes según codificación GRD observamos que tanto el coste GRD Cirugía Principal como el coste GRD Total fue significativamente inferior al coste Reconstrucción estimado (diferencia de 9.205,94 € para las pacientes DIEAP y de 6.195,01 € para las pacientes E-P) y al coste Total estimado (diferencia de 7.261,34 € para la reconstrucción autóloga y de 6.936,26 € para la reconstrucción con implantes) para cualquiera de las dos cohortes. El coste GRD Reintervenciones fue mayor que el coste Reintervenciones estimado en la cohorte DIEAP (diferencia de 1.945,84 €) y no encontramos diferencias en la cohorte E-P.
En conclusión, aunque no hemos encontrado diferencias significativas entre el coste Total de las dos cohortes, consideramos que la reconstrucción autóloga es más coste-efectiva que la reconstrucción con implantes. Probablemente con un periodo de seguimiento más prolongado podríamos detectar esa diferencia con significación estadística. La reconstrucción autóloga permanece estable a lo largo de la vida de la paciente y ofrece un mayor grado de satisfacción, mientras que los resultados de la reconstrucción E-P se ven alterados con el paso del tiempo, precisando las pacientes de nuevas cirugías con el consiguiente gasto asociado.
Igualmente, creemos conveniente mejorar el coste asignado a la reconstrucción mamaria según codificación GRD, independientemente de la técnica quirúrgica empleada, para facilitar así a las unidades o centros de cirugía plástica los recursos necesarios para atender a las mujeres mastectomizadas que pretendan iniciar o completar su proceso reconstructivo.
Deseamos que nuestro trabajo complete la información que actualmente existe sobre el tema, sobre todo desde la perspectiva de un sistema público de salud y que ayude a los profesionales en su labor diaria; de tal forma que sólo en aquellos casos en la que las dos opciones sean equitativamente aplicables, el análisis de costes sirva como argumento válido para la toma de una decisión.
