Estudio de los factores involucrados en las manifestaciones hemorrágicas de la trombocitopenia inmune
- Autores: Teresa María Alvarez Román
- Directores de la Tesis: Nora Butta Coll (dir. tes.), Víctor Jiménez Yuste (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad Autónoma de Madrid ( España ) en 2015
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: José María Peña Sánchez de Rivera (presid.), Juan José Ríos Blanco (secret.), Elena García Arias Salgado (voc.), José María Moraleda Jiménez (voc.), Ihosvany Fernández Bello (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Biblos-e Archivo
- Resumen
ANTECEDENTES La trombocitopenia es uno de los mayores determinantes del riesgo de sangrado. Sin embargo, la sintomatología hemorrágica no siempre se correlaciona con la cifra de plaquetas. Es conocido que algunos pacientes que presentan trombocitopenia grave, no tienen manifestaciones hemorrágicas tan frecuentes ni tan graves como cabría esperar. Así, es posible que la propia etiología de la trombocitopenia pudiera influir en el fenotipo hemorrágico de cada uno de ellos.
Esto podría explicarse porque las características funcionales de las plaquetas y la actividad procoagulante del plasma, podrían ser diferentes en función del mecanismo etiopatogénico de la trombocitopenia, de tal manera que el riesgo de sangrado propio de ésta, pudiera variar en mayor o menor medida. Hasta ahora hay pocos estudios que evalúen los factores involucrados en estos hechos. Posiblemente, una de las mayores dificultades para ello, es que muchas de las técnicas utilizadas para el estudio de la funcionalidad plaquetaria se ven limitadas por el bajo recuento de plaquetas propio de estas situaciones. Sin embargo, técnicas como la citometría de flujo son capaces de evaluar la función de las plaquetas independientemente de su número. Asimismo, los test de generación de trombina son útiles para valorar tanto el fenotipo hemorrágico como el riesgo trombótico en estos pacientes.
OBJETIVO El objetivo primario de esta tesis fue estudiar si existían diferencias en la función plaquetaria y/o en la actividad procoagulante del plasma en pacientes con trombocitopenia distinto origen. Para ello se realizó un análisis comparativo entre pacientes con trombocitopenia de origen periférico (trombocitopenia inmune) y pacientes con trombocitopenia central (pacientes que han recibido tratamiento con quimioterapia y pacientes con síndrome mielodisplásico -SMD-) que nos permitiese averiguar el motivo por el cual, con un número similar de plaquetas, presentaban diferente gravedad y frecuencia de manifestaciones hemorrágicas.
Para ello se estudió en los diferentes grupos: la regulación del número de plaquetas por trombopoyetina; la producción de plaquetas inmaduras; la participación de la activación del sistema inmune en la destrucción de las plaquetas mediante la determinación de niveles plasmáticos de APRIL; las características funcionales de las plaquetas determinando su capacidad de activación y evaluándolas mediante la expresión de diferentes marcadores de activación; el grado de apoptosis en las plaquetas; la capacidad procoagulante asociada a micropartículas (MPs); el número y capacidad trombogénica de las MPs, así como la caracterización del origen celular de las mismas y el estudio de la capacidad procoagulante del plasma asociado a otros factores diferentes a las MPs.
El segundo objetivo del trabajo fue evaluar, en el grupo de pacientes con PTI, el efecto del tratamiento con AR-TPO sobre la funcionalidad plaquetaria, los niveles de APRIL y el estado procoagulante del plasma.
MÉTODOS Se incluyeron 83 pacientes con PTI y 35 pacientes con trombocitopenia central (18 con SMD y 17 en período de post-tratamiento con quimioterapia). Además, se incluyeron 87 controles sanos con distribuciones de edad y sexo similares a las de los grupos de pacientes.
Para evaluar la función plaquetaria, cuantificar las plaquetas reticuladas y detectar la presencia de cambios apoptóticos en la membrana plaquetaria, se utilizó la citometría de flujo. Para determinar la capacidad procoagulante del plasma se usó un test de generación de trombina, concretamente la trombinografía calibrada automatizada (CAT, Calibrated Automated Thrombogram, Thrombinoscope). La capacidad procoagulante asociada a MPs se determinó mediante un método cromogénico utilizando los kits de MP-Activity y MP-FT-Activity de ZYMUPHEN.
Tanto la determinación de los niveles plasmáticos de TPO como los de APRIL se realizaron mediante la técnica de ELISA.
RESULTADOS Todos los pacientes con trombocitopenia tenían una concentración circulante de TPO significativamente alta y este aumento era más pronunciado en aquellos pacientes con TPC. Sin embargo, el porcentaje de plaquetas reticuladas, que indica la existencia de una médula ósea funcional, sólo estaba aumentado en los pacientes con PTI y trombocitopenia.
Los niveles de APRIL, estimulante de la proliferación de linfocitos B y de la producción de anticuerpos, sólo se encontraban elevados en los pacientes con PTI, independientemente de que en ese momento presentaran o no trombocitopenia. Esto resalta el mecanismo autoinmune de la enfermedad, en la cual se produce una destrucción acelerada de plaquetas mediada por anticuerpos.
Nuestros resultados mostraron una disminución en la activación de las plaquetas inducida por agonistas y evaluada a través de la activación del receptor del Fg, tanto en pacientes con PTI como con TPC, lo cual no se debió a que tuviesen un número menor de receptores para el Fg en su superficie, ya que su expresión era comparable a la observada en las plaquetas de los controles sanos. Adicionalmente, los pacientes con TPC, pero no los de PTI, presentaron una disminución en la expresión de P-selectina, indicando una anomalía en el mecanismo de secreción de gránulos.
Asimismo, comprobamos que las plaquetas tanto de los pacientes con PTI como de los que presentaban TPC, expresaban más signos de apoptosis, medidos como expresión de fosfatidilserina (PS), que los controles sanos. Sólo en los pacientes con TCP se observó una correlación inversa entre el número de plaquetas y la exposición de PS. Además, en ambos grupos de pacientes con trombocitopenia, cuanto mayor era la exposición de PS, menor era la capacidad de activación de las plaquetas, hecho éste que indica que la disfunción plaquetaria dependía, al menos en parte, de su grado de apoptosis.
Los pacientes con PTI y con TPC mostraron una mayor capacidad procoagulante asociada a MPs que los controles sanos. Los pacientes con PTI y trombocitopenia, mostraron tener aumentadas las MPs procedentes de las plaquetas y de los glóbulos rojos, mientras que los de TPC tenían aumentadas las MPs originadas de monocitos.
Nuestros experimentos pusieron de manifiesto que el plasma de los pacientes con PTI, independientemente de si tenían o no en ese momento trombocitopenia, tenía mayor capacidad de generar trombina que los controles y los pacientes con TPC. Encontramos un incremento en los niveles de FVII y de FXII en los pacientes con PTI, que podría justificar el aumento de la generación de trombina.
En cuanto al efecto del tratamiento con AR-TPO observamos que, cuando los pacientes respondían a estos fármacos, el número absoluto de plaquetas aumentaba y descendía el número de plaquetas reticuladas que estaba previamente aumentado como mecanismo compensatorio. Estos fármacos no modificaron la disfunción plaquetaria ni el perfil hipercoagulante observado en los pacientes con PTI antes del tratamiento. Por el contrario, los AR-TPO disminuyeron los niveles plasmáticos de APRIL.
CONCLUSIONES 1. El mecanismo etiopatogénico de la PTI es la suma de una destrucción periférica y de una disminución de la megacariopoyesis producida por niveles inadecuados de TPO. A pesar de esta disfunción en el mecanismo compensatorio de la TPO, los pacientes con PTI tienen un alto número de plaquetas reticuladas o inmaduras. Esto indica que su defecto en la megacariopoyesis no es tan importante como en los pacientes con TPC en donde existe una grave disfunción medular puesta de manifiesto por el bajo número de plaquetas reticuladas circulantes a pesar de los altos niveles de TPO.
2. Las plaquetas de los pacientes con PTI y las de aquellos con TPC tienen una menor capacidad de ser activadas por agonistas, lo cual parece deberse a un aumento en su apoptosis. Sólo en los pacientes con TPC existe una correlación entre el grado de apoptosis y el número de plaquetas, lo que sugiere una profunda dishematopoyesis compatible con el origen central de estas trombocitopenias.
3. Los pacientes con PTI y con TPC presentan un aumento en la capacidad procoagulante asociada a las MPs, las cuales proceden principalmente de las plaquetas y de los glóbulos rojos en la PTI y de los monocitos en los pacientes con TPC. Adicionalmente, el plasma de los pacientes con PTI es capaz de generar más trombina frente al estímulo que el plasma de pacientes con TPC y el de los controles. Este hecho podría explicar por qué las manifestaciones hemorrágicas en estos pacientes son menores que en los pacientes con TPC a igual grado de trombocitopenia.
4. La respuesta al tratamiento con AR-TPO de los pacientes con PTI no implica una mejora de la funcionalidad plaquetaria y tampoco aumenta el riesgo de trombosis.
5. Los AR-TPO podrían poseer una actividad inmunomoduladora además de su efecto estimulante de la producción de plaquetas.
