Resumen de Desarrollo de un modelo para establecer el procedimiento quirúrgico en el trasplante cardiaco ortotópico en el contexto de las cardiopatías congénitas
Para la realización de un trasplante cardíaco ortotópico existen actualmente descritas dos técnicas quirúrgicas estándar cuya práctica es generalizada. Una de ellas es la denominada técnica clásica descrita por Lower y Shumway y que consta básicamente de cuatro anastomosis, a saber, las aurículas izquierda y derecha, la arteria pulmonar y la anastomosis aórtica. La otra consiste en una ligera modificación de la anterior. Esta modificación consiste en extirpar completamente la aurícula derecha en el receptor e implantar la del donante mediante anastomosis bicaval. Ambas técnicas fueron descritas asumiendo que el receptor presentase un corazón estructuralmente normal. Por este motivo, dichas técnicas pueden requerir ciertos ajustes cuando el procedimiento es llevado a cabo en el contexto de las cardiopatías congénitas. Esto es debido tanto a la existencia de una anatomía cardiaca anormal como a las posibles distorsiones que se pudieran haber provocado en procedimientos quirúrgicos efectuados previamente. De hecho, estas dos técnicas quirúrgicas estándar para realizar el trasplante cardiaco ortotópico no pueden ser llevadas a cabo sin efectuar determinadas modificaciones en aproximadamente el 60% a 75% de los pacientes con enfermedades cardiacas congénitas que precisan de dicho tratamiento.
Este problema necesita ser resuelto por tres motivos. En primer lugar, se estima que el 10% a 20% de pacientes con cardiopatías congénitas necesitará un trasplante de corazón en algún momento de su vida. En segundo lugar, en la actualidad, muchos más pacientes con cardiopatías congénitas sobreviven hasta la edad adulta. En concreto, si en la década de los �50 solo el 30% de los niños con cardiopatías congénitas sobrevivía mas allá de la infancia, desde los �80 en adelante entre el 75 - 85% alcanza la edad adulta. El resultado es que el número absoluto esperado de los mismos que van a necesitar un trasplante cardiaco en un futuro próximo va a ser muy superior al número de trasplantes que actualmente se practica sobre este colectivo de pacientes. En tercer lugar, la gran mayoría de los cirujanos cardiovasculares implicados en la realización del trasplante cardiaco no suelen estar suficientemente familiarizados con los pacientes con cardiopatías congénitas y malformaciones cardiacas, de manera que pueden tener serias dificultades a la hora de plantearse llevar a cabo un trasplante cardiaco en este tipo de pacientes.
La conjunción de estas tres circunstancias genera un importante problema de ámbito clínico. Para poder solventar este problema va a ser fundamental que los cirujanos implicados en la realización del trasplante cardiaco estén equipados con el armamentario técnico necesario para poder llevar a cabo tal intervención en cualquier tipo de paciente, incluyendo estos pacientes técnicamente complejos.
El objetivo de este trabajo es proporcionar este armamentario técnico que permita dar solución a esta problemática expuesta. Dicho objetivo se sustenta en la hipótesis de que es posible elaborar un modelo genérico y exhaustivo de toma de decisiones para determinar cuales son los ajustes técnicos necesarios que permitan realizar un trasplante de corazón en cualquier paciente, con independencia del tipo o la complejidad de la malformación cardiovascular que esté presente.
Este Modelo solo sería útil si cumpliese la condición de ser aplicable siempre, con independencia de la forma y el grado de la malformación cardiaca existente. Además, dicho modelo ha de ser genérico en lugar de condición-específico. Un modelo que no fuera genérico tendría que proporcionar una técnica específica para cada una de las de las distorsiones causadas por los procedimientos quirúrgicos previos y para cada una de las malformaciones congénitas posibles. Evidentemente, esto haría que el sistema fuese prácticamente inmanejable, muy engorroso, y por lo tanto carente de utilidad. Un sistema genérico, por el contrario, es mucho más sencillo y ordenado, fácil de usar y entender.
Por lo tanto, el propósito de este trabajo es confeccionar este Modelo Táctico Quirúrgico, global y genérico, para la toma de decisiones a la hora de plantear la técnica quirúrgica. Este Modelo debe poder ser aplicado a cualquier paciente, sea cual sea la morfología cardiovascular del mismo, con el fin de determinar exactamente cuales son los ajustes técnicos necesarios para poder realizar un trasplante cardiaco en dicho paciente concreto.
Dicho Modelo genérico es relativamente sencillo de construir por las dos razones siguientes:
1. De cara a la realización de un trasplante cardiaco, sólo unas cuantas estructuras anatómicas cardiovasculares son relevantes desde el punto de vista de la técnica quirúrgica. Éstas son los sitios implicados en las anastomosis entre el órgano del donante y el receptor: el drenaje venoso pulmonar, el drenaje venoso sistémico, la aorta y la arteria pulmonar. El resto de la morfología intracardiaca no afecta para nada a la intervención y por lo tanto puede ser ignorada.
Incluso anomalías de la localización anatómica del corazón, como la dextrocardia o dextroposición, no van a tener mayor relevancia, en el sentido de que se puede llevar a cabo un trasplante cardiaco con pequeños ajustes sobre la técnica estándar sin que se provoque ninguna obstrucción del flujo o disfunción cardiaca.
2. Las posibles formas en que estas estructuras anatómicas relevantes pueden ser morfológicamente anormales no son infinitas. Cada una de estas estructuras anatómicas puede ser morfológicamente anómala en sólo unas cuantas formas diferentes. Por lo tanto, si desarrollamos una solución para cada una de las posibles anomalías que puede presentar cada una de estas estructuras, entonces conseguiremos crear un modelo global (que cubra todas las posibilidades) genérico y exhaustivo para plantear la técnica quirúrgica.
El Modelo se plantea siguiendo una estructura ordenada, basada en el análisis secuencial de los sitios anastomóticos.
La aplicación de dicho sistema a cada caso particular nos permitirá determinar con exactitud la técnica quirúrgica necesaria para ese caso en particular. Ésta estará compuesta por la suma de cada una de los ajustes técnicos sobre la técnica estándar, modificándola convenientemente, necesarios para solventar cada una de las distorsiones anatómicas que dicho paciente tenga en cada uno de los cuatro sitios anastomóticos.
