Hipotensión nocturna en pacientes con ictus isquémico reciente
- Autores: María-Carmen Fernández-Moreno
- Directores de la Tesis: Luis Castilla Guerra (dir. tes.), María Dolores Jiménez Hernández (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Sevilla ( España ) en 2014
- Idioma: español
- Número de páginas: 114
- Tribunal Calificador de la Tesis: Antonio Grilo-Reina (presid.), María Luisa Vizuete Chacón (secret.), José Manuel López Chozas (voc.), Carmen Paradas López (voc.), Joan Montaner Villalonga (voc.)
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- Tesis en acceso abierto en: Idus
- Resumen
INTRODUCCION Y FUNDAMENTO El ictus o ataque cerebrovascular agudo en una de las principales causas de muerte y discapacidad en los países industrializados según la OMS. El mejor enfoque para reducir la carga que ello genera es la prevención de los factores de riesgo relacionados, siendo la hipertensión arterial (HTA) el más importante. La monitorización de la presión arterial ambulatoria (MAPA) se considera la técnica que mejor correlaciona la afectación de órganos dianas por la HTA. Por otra parte, tanto la isquemia cerebral como la HTA alteran los mecanismos de autorregulación cerebral aumentando la vulnerabilidad cerebral ante los cambios de PA, sobre todo, en situaciones de hipotensión arterial (PAM<70mmHg en el caso de los individuos hipertensos) con el riesgo de nuevos episodios de isquemia. En relación al tratamiento de la HTA en el ictus, la tendencia actual, en base a las guías clínicas, es de tratar a todos los individuos que han presentado un ictus recomendándose valores objetivo que se aproximen a los considerados óptimos (PA<120/80). Todo ello puede dar lugar a episodios de hipotensión arterial inadvertidos, sobre todo en horas de descanso (HTN).
OBJETIVOS Objetivo principal: Evaluar la frecuencia de episodios de hipotensión nocturna (HTN) mediante monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) en pacientes que han sufrido un ictus en los 6 meses previos.
Objetivos secundarios: 1.- Correlacionar la aparición de HTN con factores demográficos, factores de riesgo vascular previos y medicación antihipertensiva.2.- Correlacionar la aparición de HTN con las cifras de PA medida en consulta y en la MAPA así como su relación con el ritmo el ritmo circadiano.3.- En base a lo anterior, identificar predictores de HTN.3.- Establecer una correlación pronóstica entre la presencia de episodios de HPN a los 6 meses del ictus y la aparición de nuevos eventos cardiovasculares (IAM, ángor, ictus, AIT), muerte por cualquier causa y situación funcional (Rankin modificada) al año del ictus.
MATERIAL Y METODOS Estudio analítico observacional, prospectivo, abierto, en condiciones de práctica clínica habitual de una muestra de 100 pacientes con ictus isquémico en los 6 meses previos. En la visita basal se recogieron variables demográficas, antecedentes de factores de riesgo vascular, tipo de ictus isquémico (lacunar/territorial), fármacos antihipertensivo y se realizó un registro de PA clínica (media de 3 determinaciones) y estudio MAPA. La variable principal fue la aparición de eventos de HTN a los 6 meses del ictus considerándose como tal aquellos valores en los que la PAM fue menor de 70 mm de Hg. Se clasificaron a los pacientes en dos grupos según presentaran HTN o no y se realizó un análisis comparativo. Posteriormente se realizó un estudio multivariante con el fin de encontrar factores predictores independientes de episodios HPN.
En una segunda visita a los 6 meses de la basal se recogieron variables pronósticas (éxitus por cualquier causa, nuevos eventos vasculares y situación funcional según la escala modificada de Rankin). Se realizó un nuevo estudio multivariante para determinar el valor pronóstico de la HTN.
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico IBM SPSS 19.0 para Windows. Un valor de p ? 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.
RESULTADOS De los 100 pacientes 63 fueron varones y 37 mujeres, la mediana de la edad fue de 72 años (P25-75 63-77). En 59 pacientes (59%), se evidenciaron episodios de HPN. El 70% de la muestra tenía antecedentes de HTA, el 79% tomaba fármacos antihipertensivo siendo los más frecuentes los IECAs y ARA II, y el 42% tomaba alguno de noche. Entre los antecedentes de enfermedad vascular previa, el ictus fue el más frecuente (32%). Tras el año del ictus 10 pacientes presentaron nuevo ictus y 3 un síndrome coronario agudo.
La media de la PA en la muestra fue de 138(±21)/76 (±12), siendo el porcentaje de hipertensos por cifras en consulta del 36% mientras que, según la MAPA, 26 pacientes cumplían criterios de HTA. Los patrones circadianos non-dipper sistólico (50%) y dipper diastólico (35%) fueron los más frecuentes. Teniendo en cuenta la alteración en los parámetros tensionales en la MAPA sólo el 18% de los sujetos se podrían considerar como bien controlados. Según estos parámetros, los pacientes con mejor control presentaban mayor frecuencia de HTN.
En el estudio comparativo no existieron diferencias significativas en cuanto a edad, género, tipo de ictus y factores de riesgo vascular. Si resultó significativa la media de fármacos antihipertensivos, siendo menor en el grupo con HTN [1,92(DS1,5) frente a 1,37(DS 1) p < 0,04], aunque no hubo diferencia en cuanto a los fármacos administrados por la noche. Tampoco existieron diferencias significativas en las variables pronósticas.
En cuanto a los valores de PA en la MAPA, los pacientes con HTN presentaron PA media de 24 horas inferiores de forma significativa a los que no presentaron hipotensión, ya fuera en el global (sin HTN 134/73 vs con HTN 115/66mmHg), en el periodo de actividad (sin HTN 134/75 vs con HTN 118/68 mmHg) como de descanso (sin HTN 132/71 vs sin HTN 109/60 mmHg) (p< 0.0001), siendo mayor el número de pacientes hipertensos según la MAPA en el grupo sin HTN. El patrón circadiano dipper también fue significativamente mayor en el grupo con HTN tanto sistólico (34,5% con HTN vs 14,6% sin HTN p=0,04) y sobre todo en el diastólico (41,4% con HTN vs 24,4% sin HTN p=0,004). Al reagruparlos según descendieran más del 10% la diferencia fue aún mayor (64% con HTN vs 29% sin HTN, p=0,001). La media de la PAS en consulta fue significativamente menor en el grupo con HTN aunque no lo fue el número de pacientes considerados con PA óptima ( PA ? 120/ 80mmHg ) (PAS <120 mmHg del 18,1% en el grupo con HTN frente al 5,4% en el grupo sin HTN, p=0,11 y TAD <80mmHg del 58% en el grupo de HTN frente 56,7% en el grupo sin HTN, p=1), ni en la presencia de hipotensión arterial ( 90/60mmHg) (sólo 7 pacientes de la muestra mostraron una PAD<60).
En el estudio multivariante, resultaron predictores de riesgo del desarrollo de HTN el presentrar episodios de hipotensión diurna y la bajada de PA por la noche mayor de un 10% respecto a la diurna (patrón dipper ó dipper extremo) (con HTN 64% vs 29% en, no HTN p < 0.001) siendo el diagnóstico de HTA en la MAPA factor protector.
En un segundo estudio multivariante la HTN no demostró valor pronóstico a los 6 meses.
TT CONCLUSIONES 1.- La HTN es frecuente en los pacientes que han sufrido un ictus reciente.
2.- La HTN no se correlaciona con la hipotensión arterial clínica.
3.- La HTN se correlaciona con la hipotensión diurna y con la presencia del descenso de la PA diastólica nocturna.
4.- Los pacientes con un mejor control tensional, presentan mayor frecuencia de episodios de HTN.
5.- La HTN no se correlaciona con el uso de fármacos antihipertensivos administrados de noche.
6.- A los 6 meses del ictus existe una pérdida del ritmo fisiológico de la PA predominando en un 72% el patrón non-dipper o riser.
7.- Para un adecuado control de la PA en pacientes que han sufrido un ictus proponemos la realización de MAPA.
8.- En contra de las recomendaciones actuales de tratar a todos los individuos que han sufrido un ictus con agentes antihipertensivos, este tratamiento debe ser individualizado en base a los resultados de un estudio MAPA.
9.- En nuestro estudio, la HTN no se correlaciona a corto plazo con un peor pronóstico funcional, vital o la aparición de eventos cardiovasculares.
10.- Son necesarios nuevos estudios a largo plazo específicamente diseñados con este fin.
