Caracterización de las propiedades electrofisiológicas del flutter atípico tras ablación de venas pulmonares
- Autores: Borja Guerrero Cervera
- Directores de la Tesis: Luis Vicente Martínez Dolz (dir. tes.), Maite Izquierdo de Francisco (codir. tes.)
- Lectura: En la Universitat de València ( España ) en 2025
- Idioma: español
- Número de páginas: 162
- Tribunal Calificador de la Tesis: Patricia Palau Sampio (presid.), Joaquín Osca Asensi (secret.), Francisco Javier Saiz Rodríguez (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina por la Universitat de València (Estudi General)
- Calificación: Sobresaliente Cum Laude
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: webges.uv.es (pdf) RODERIC
- Resumen
La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente y se asocia a una morbilidad significativa. El aislamiento de venas pulmonares (vvpp) es el tratamiento de elección para su manejo. Sin embargo, entre un 4% y un 20% de pacientes desarrolla posteriormente flutter auricular atípico. Este fenómeno, se presenta incluso en pacientes sometidos únicamente a ablación circunferencial de vvpp, sin líneas adicionales. Los factores exactos que favorecen su aparición, así como las diferencias entre los distintos tipos de circuitos han sido poco estudiados, especialmente en los pacientes sin líneas previas. El objetivo principal de esta tesis fue describir las características electroanatómicas del flutter atípico que aparece de novo tras una ablación de vvpp sin líneas adicionales. Como objetivos secundarios, se planteó: estudiar la evolución clínica tras la ablación del flutter, analizar posibles diferencias por sexo, comparar las características clínicas y electroanatómicas con pacientes reablacionados por recidiva de FA, y desarrollar un modelo computacional in-silico biauricular que permita simular y estudiar los mecanismos de mantenimiento del flutter perimitral. 1.2 Material y métodos Se llevó a cabo un estudio observacional ambispectivo en el Hospital Universitario y Politécnico La Fe entre enero de 2019 y mayo de 2024. Se incluyeron 50 pacientes consecutivos con flutter atípico tras ablación de vvpp, sin líneas adicionales, sometidos a ablación del flutter. Se analizaron sus mapas electroanatómicos obtenidos en el procedimiento de ablación. De la historia clínica se extrajeron los datos clínicos y el seguimiento. El flutter se clasificó en 4 tipos de circuitos: perimitral, dependiente del techo, reentrada por gap en línea de ablación y reentrada alrededor de escara. Se realizaron análisis descriptivos y comparativos entre los distintos tipos de flutter. Además, se hizo un estudio comparativo entre sexos. Se seleccionó un grupo de 37 pacientes sometidos a un segundo procedimiento de ablación de vvpp por recidiva en forma de FA, sin flutter conocido. Se compararon sus características clínicas y electroanatómicas con los pacientes sometidos a una ablación por flutter tras una ablación de vvpp. Se diseñó un modelo in-silico biauricular realista, que simuló diferentes condiciones anatómicas y electrofisiológicas con el objetivo de identificar factores determinantes en el mantenimiento del flutter perimitral. 1.3 Resultados En una serie consecutiva de pacientes sometidos a ablación de flutter atípico tras una ablación previa de vvpp por radiofrecuencia, observamos que el más frecuente es el flutter perimitral, en un 62% de los casos, seguido del dependiente del techo (18%), de la reentrada por gap (10%) y del flutter por reentrada alrededor de escara (8%). Se observaron diferencias clínicas y electrofisiológicas, de manera que el flutter alrededor de cicatriz, de aparición más tardía (24±22 meses, p=0,032), se dió más frecuentemente en mujeres (100%) con cardiopatía (75%) y remodelado auricular más avanzado: las aurículas más dilatadas de la serie (187mL), con velocidad media más lenta (0,23 m/s) y mayor área de cicatriz total (59,9 %). Por el contrario, el flutter por gap fue de aparición precoz (5±12 meses, p=0,032), en ambos sexos (40% varones) y con aurículas menos remodeladas: aurículas menos dilatadas (133 mL) y con menor carga cicatricial total (24,4%). El flutter perimitral y del techo mostraron un patrón de remodelado auricular intermedio, con características particulares: el flutter perimitral fue más frecuente en hombres (70,9%) y presentó la longitud de ciclo más corta (262 mseg). El flutter dependiente del techo se encontró en un 44 % de los casos asociado a miocardiopatía hipertrófica, y presentó el pasillo posterior residual, entre las coronas de ablación, más estrecho (7,1 mm). En el primer año de seguimiento, los pacientes con reentrada alrededor de cicatriz presentaron la mayor tasa de recidiva, con un 75% de los casos, en una mediana de 1,1 meses. Los pacientes con flutter perimitral y del techo presentaron una tasa de recurrencia al año del 48,3% y del 33,3% respectivamente. Por último, los pacientes con reentrada por gap no presentaron ninguna recidiva durante el primer año. El análisis por sexo mostró que las mujeres con flutter atípico tras ablación de vvpp presentaban más cardiopatía estructural (71,4 % vs. 36 %, p=0,017) y más sobrepeso (64,2 % vs. 32 %, p=0,046) que los hombres. También presentaron mayor longitud de ciclo del flutter (325 vs. 253 mseg, p=0,017), atribuible a una velocidad de conducción más lenta (0,41 vs. 0,55 m/s, p=0,01). La duración de la onda P en ritmo sinusal fue mayor en las mujeres (110 vs. 90 mseg, p=0,056), aunque no alcanzó la significación estadística. El giro del flutter perimitral mostró predominio de giro horario en mujeres (80%) y antihorario en hombres (80%, p < 0,01). Las mujeres presentaron una tasa significativamente mayor de recurrencia arrítmica tras la ablación (71,4 % vs. 32 %, p=0,012), siendo la duración de la onda P el único predictor estadísticamente significativo de recurrencia, con un punto de corte de 105ms. Comparado con los pacientes sometidos a reablación de FA, los pacientes con flutter atípico mostraron como única diferencia clínica una mayor prevalencia de diabetes mellitus (26 % vs. 5,4 %, p=0,026). Respecto a las variables electroanatómica, los pacientes con flutter presentaron una mayor duración de la onda P (97,2 vs. 80,1 mseg, p<0,001) y la cicatriz total fue mayor (40,7 % vs. 25,8 %, p=0,001). Sin embargo, el volumen de la aurícula izquierda fue menor (149 vs. 163mL, p=0,049). Además, presentaron una anchura mínima en la pared posterior menor (16,5 vs. 32,4 mm, p<0,001). Como cabe esperar el porcentaje de pacientes con vvpp reconectadas fue menor (60 % vs. 86,5 %, p=0,01) que en los pacientes con recurrencia en forma de FA. No se observaron diferencias significativas en la supervivencia libre de arritmias. En la simulación in-silico, se observó que la velocidad de conducción no presentó correlación lineal con la propensión a mantener un flutter auricular (p=0,23). Un mayor tamaño auricular (p=0,03) y un mayor tamaño de ablación de las vvpp (p=0,02) se asociaron con mayor probabilidad de mantenimiento del flutter, aunque con un tamaño del efecto pequeño (R² de Nagelkerke = 0,03). La presencia de gaps en el tejido cicatricial, combinado con factores anatómicos como la esfericidad, se asoció con mayor riesgo de flutter (OR: 6,6; IC 95 %: 2,4¿17,8; p < 0,01) con un mayor tamaño del efecto (R² de Nagelkerke = 0,53). Otras variables como un periodo refractario más largo y una menor anisotropía también se asociaron con el mantenimiento del flutter. Una velocidad de conducción ¿ 0,7 m/s, al menos en algunas zonas, fue necesaria para la formación de FA. El flutter no se mantuvo en ausencia de aislamiento previo de vvpp. 1.4 Conclusiones El estudio detallado de las distintas propiedades del flutter atípico tras ablación de vvpp, sin líneas adicionales, muestra que existen diferencias relevantes entre los distintos tipos de circuitos, también por sexo y frente a otras poblaciones con arritmias auriculares (reablación de FA). Estos hallazgos subrayan la importancia de caracterizar de forma detallada el tipo de circuito implicado. Además, el desarrollo de un modelo in-silico que permite simular y evaluar la influencia de distintas variables anatómicas y electrofisiológicas en el mantenimiento del flutter perimitral permite incrementar nuestro conocimiento acerca de los factores necesarios para que se sostenga esta arritmia. En conjunto, los resultados obtenidos contribuyen a la comprensión del flutter atípico postablación de vvpp, plantean nuevas hipótesis y abren nuevas vías para el diagnóstico y la planificación de estrategias terapéuticas más personalizadas.
