El proceso de descentralización como instrumento para la aplicación de la equidad en la política sanitaria del Ecuador

• Autores: Quirino Francisco Taiano Campoverde
• Directores de la Tesis: Gloria Alarcón García (dir. tes.)
• Lectura: En la Universidad de Murcia ( España ) en 2025
• Idioma: español
• Número de páginas: 465
• Tribunal Calificador de la Tesis: Laura de Pablos Escobar (presid.), José M. Mayor Balsas (secret.), Juana Aznar Martínez (voc.)
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  • Tesis en acceso abierto en: DIGITUM
• Resumen
  • español

    Objetivos de la tesis Esta investigación doctoral tiene como objetivo principal analizar si los procesos de descentralización y desconcentración aplicados en el sistema sanitario del Ecuador han contribuido de manera efectiva a mejorar la equidad en el acceso, la calidad y los resultados en salud. Se propone evaluar en qué medida los modelos de gobernanza implementados han logrado reducir las disparidades territoriales y sociales existentes, y qué factores han limitado o favorecido dichos efectos. Para ello, la tesis aborda dos grandes fases: el proceso fiscal y fragmentado de los años noventa, y la desconcentración administrativa posterior a la Constitución de 2008. Metodología La investigación adopta un diseño metodológico mixto de estudio de caso. Se aplican técnicas cualitativas, como el análisis documental de legislación, planes nacionales, políticas públicas y literatura académica especializada, así como entrevistas semiestructuradas con actores clave del sistema de salud, exministros, académicos y representantes de organismos públicos y ONGs. En el ámbito cuantitativo, se analizan indicadores de gasto público, talento humano, infraestructura sanitaria, mortalidad infantil, desnutrición, esperanza de vida, pobreza y acceso a servicios. Este análisis empírico se sostiene sobre un marco teórico amplio, que incluye enfoques de federalismo fiscal, modelo principal-agente, neoinstitucionalismo, teorías de equidad social y bienestar multidimensional. Resultados y conclusiones La tesis revela que, si bien existieron avances importantes en cobertura sanitaria, inversión pública y expansión de infraestructura durante el gobierno de Alianza País (2007–2017), las desigualdades estructurales entre provincias no se redujeron de manera significativa. Persisten brechas importantes en el acceso y calidad de los servicios sanitarios en zonas rurales, amazónicas y con alta población indígena. La desconcentración, si bien permitió mejorar la presencia institucional del Estado en el territorio, no logró consolidar un proceso genuino de descentralización política ni una verdadera autonomía fiscal para los Gobiernos Autónomos Descentralizados (GAD). Asimismo, se constata que la participación ciudadana —pilar del Plan Nacional del Buen Vivir— fue más retórica que efectiva, con escasa incidencia de los actores locales en la toma de decisiones. El sistema sanitario continuó funcionando bajo una lógica centralista, aunque con redes desconcentradas. Se identifican además ineficiencias administrativas, vacíos en la asignación de competencias y mecanismos débiles de rendición de cuentas. Entre los factores positivos, se destaca el aumento del financiamiento en salud gracias al auge petrolero, el desarrollo de un modelo integral de atención familiar y comunitaria (MAIS), y la mejora en algunos indicadores sociales. Sin embargo, la sostenibilidad de estos logros fue frágil, como se evidenció en los gobiernos posteriores (Moreno, Lasso, Noboa), donde prevalecieron y prevalecen políticas de ajuste fiscal y deterioro de la infraestructura y servicios de salud. Recomendaciones La tesis propone avanzar hacia una nueva fase de descentralización con enfoque territorial, fortaleciendo las capacidades técnicas y financieras de los GAD, estableciendo mecanismos eficaces de control social y transparencia, recuperando funciones clave para la vigilancia epidemiológica descentralizada y adaptando las políticas sanitarias a la diversidad geográfica y cultural del país. Se sugiere reestructurar el financiamiento público con criterios de equidad interterritorial y restaurar instituciones técnicas como el Instituto Nacional de Higiene con enfoque regional. La descentralización, concluye la investigación, solo será un verdadero instrumento de equidad si se acompaña de voluntad política, fortalecimiento institucional, inversión sostenida y participación activa de las comunidades.

  • English

    Objectives of the thesis This doctoral thesis aims to critically examine whether the decentralization and deconcentration processes implemented in Ecuador’s healthcare system have contributed to improving equity in access, quality, and health outcomes. The study evaluates the effectiveness of governance models adopted in two major phases: a fiscal and fragmented decentralization in the 1990s, and an administrative deconcentration led by the central government following the 2008 Montecristi Constitution. It also investigates the role of subnational governments, political dynamics, and citizen participation in shaping health policy outcomes. Methodology The research follows a mixed-methods case study approach. Qualitative techniques include an in-depth documentary review of national health policies, development plans, legislation, and academic literature, alongside semi-structured interviews with key stakeholders such as former health ministers, local government officials, NGO representatives, and public health experts. Quantitative analysis focuses on key indicators such as health spending, healthcare workforce distribution, infant mortality, chronic child malnutrition, poverty rates, and access to health services across different provinces. The theoretical framework incorporates elements of fiscal federalism, principal-agent theory, new institutional economics, and multidimensional concepts of equity and social welfare. Results and conclusions The findings indicate that, although Ecuador experienced considerable improvements in health investment, service coverage, and infrastructure between 2007 and 2017, these gains did not translate into a meaningful reduction in regional disparities. Inequities in healthcare access and quality remain particularly pronounced in rural, Amazonian, and indigenous areas. Deconcentration strengthened institutional presence but did not achieve genuine political decentralization or empower local governments with sufficient fiscal autonomy. Citizen participation, a core principle of Ecuador’s National Plan for Good Living, was weakly institutionalized and had limited influence on policy design and implementation. The health system continued to operate under a centralist logic with decentralized branches. Gaps in competency assignment and accountability mechanisms limited the efficiency and responsiveness of the health governance model. Positive developments include the implementation of the MAIS primary healthcare model, expansion of hospital infrastructure, and improvements in some health and social indicators. However, these advances proved fragile under subsequent administrations, which adopted austerity measures that undermined the sustainability of public health services, particularly for vulnerable populations such as patients with catastrophic illnesses or those requiring dialysis. Recommendations The thesis calls for a renewed phase of health decentralization with a strong territorial and equity focus. Recommendations include enhancing technical and managerial capacities of local governments, introducing equitable and transparent financing mechanisms, reestablishing decentralized epidemiological surveillance, and tailoring health policies to regional and cultural specificities. Restoring institutions such as the National Institute of Hygiene with a decentralized mandate is also advised. Ultimately, the study concludes that decentralization can be a powerful tool for equity in health—but only if implemented with political commitment, robust institutional support, sustained investment, and active community participation.