SARS-COV2 pandemiaren eragina hirugarren mailako ospitale batean bronkiolitis akutuaren ondorioz ospitaleratutako haurrengan
- Autores: Amaia Zugazabeitia
- Directores de la Tesis: Santiago Mintegi Raso (dir. tes.), Leire Madariaga Domínguez (codir. tes.)
- Lectura: En la Universidad del País Vasco - Euskal Herriko Unibertsitatea ( España ) en 2025
- Idioma: euskera
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Medicina y Cirugía por la Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
- Calificación: Sobresaliente Cum Laude
- Materias:
- Enlaces
- Tesis en acceso abierto en: ADDI
- Resumen
Bronkiolitis akutua (BA) beheko arnasbideetako infekzio akutu ohikoena da 2 urtetik beherako haurretan. Adin-talde horretan ospitaleratze arrazoirik nagusiena da, eta, epidemia-hilabeteetan, baita adin pediatriko osokoarena ere.
Ipar hemisferioan, epidemia urrian eta martxoan zehar banatzen da, batez ere abendua eta urtarrila bitartean. Epidemia horien gailurra eta iraupena mundu osoan aldatzen badira ere, 2020ra arte konstanteak izan ziren urte batetik bestera ingurune geografiko berean.
Datuen arabera, urtebetetik beherako haurren herenari BA diagnostikatuko zaio, eta horien %3ak 5 eguneko batez besteko ospitaleratzea beharko du. Hauen %5ak, era berean, zainketa intentsibo unitate pediatriko (ZIUP) batean ospitaleratu beharko dute, arnas gutxiegitasun akutuagatik edo lotutako konplikazioengaitik. Kasu gehienetan (%80) arnas birus sintzitiala (ABS) da eragile nagusia, baina beste birus erantzule asko identifikatu dira. Bi urteren buruan, ia haur guztiak ABSak eta BA eragiten duten beste birus batzuek kutsatuko dituzte.
Bronkiolitis akutuaren diagnostikoa historio kliniko sakon baten bidez lortutako eta miaketa fisikoan aurkitutako datuetan oinarritzen da. Sintoma ohikoenak eztula, arnas zailtasuna, jateari uko egitea, suminkortasuna eta sukarra dira.
Orokorrean, ez dira proba osagarriak gomendatzen bronkiolitisaren aurkezpen tipikoa duten edoskitzaileetan baina baliagarriak izan daitezke bilakaera ezohiko baten aurrean beste diagnostiko batzuk baztertzeko.
Azken urteotan eztabaida eta aldaketa handiak izan dira BAren diagnostiko eta terapeutikari dagokienez. Tratamendua batez ere lagungarria da eta pazientearen oxigenazioa eta hidratazioa mantentzea du helburu. Tratamendu farmakologikoari dagokionez, estrategia terapeutikoak sistematikoki erabiltzeari utzi zaio, ez baita frogatu eraginkorrak direnik.
Bronkiolitis akutuak erronka izaten jarraitzen du, mundu mailan daukan prebalentzia eta irismenagatik eta osasun-baliabideen kontsumoan duen inpaktuagatik. Honi aurre egiteko azken urteetan garatu dituzten prebentzio-estrategiak jarraituz, haurdun dauden amen txertoek eta haurren immunoprofilaxiak funtsezkoak izango dira hauen helburua ABS bidezko infekzio larriak ekiditzea baita.
2020ko martxoan aitortutako SARS-COV2 bidezko pandemiarekin eta hartutako babes-neurriekin batera, aldaketa esanguratsuak eman dira arnas bidez transmititutako infekzioen intzidentzian, BA eragiten duten birusek eragindakoak barne, nahiz eta inpaktu hori ez da homogeneoa izan. Nolanahi ere, babes-neurriak zorrotzagoak izan zirenean, BAko ospitaleratzeak nabarmen jaitsi ziren mundu mailan. Neurriak erlaxatu zirenean berriz, arnas infekzioen errekuperazioak alde handiak erakutsi zituen birus eragileekiko, haurren adinarekiko eta epidemia sasoiekiko.
Honenbestez, gure azterlanaren helburu nagusia SARS-COV2aren pandemiak Euskal Herriko hirugarren mailako ospitale batean ospitaleratutako bronkiolitis akutuetan izan duen inpaktua neurtzea izan da.
SARS-COV2 pandemiak BA-n duen eragina ebaluatzeko, pandemiaren aurretik eta bitartean gertatzen diren aldaketa epidemiologikoak eta klinikoak aztertu ditugu. Horretarako, azken 10 urteetan bronkiolitis akutuaren ondorioz Gurutzetako Unibertsitate Ospitalean ospitaleratutako 24 hilabete baino gutxiagoko bularreko haurren erregistro prospektiboan oinarritutako ikerketa erretrospektiboa egin dugu. Ikuspegi kualitatibotik eta kuantitatibotik, 2013-2020 aldiko pandemiaren aurreko zazpi denboraldi epidemikoak 2020-2023 aldiko hurrengo hirurekin alderatu dira. Aldi berean, BA larri baten garapenean eta, ondorioz, ZIUPn sartzeko prozesuan eragina duten arrisku-faktoreak identifikatu eta deskribatuko ditugu. Honetarako, aldagai anitzeko erregresio logistikoaren eredu bat eraiki dugu pandemia aurreko taldea pandemia sasoiko taldearekin alderatuz.
Datu bilketa historia kliniko elektronikoen bidez bildu dugu, Euskal Osasun Sistemaren Osabide Global/Osakidetza programaren bidez, aldez aurretik pazienteen legezko tutoreen baimen informatua jaso delarik. Analisi estatistikorako, datu-base anonimizatua erabili da.
Horrela, aztertutako aldian, Gurutzetako bularreko haurren ospitaleratze solairuan, guztira 8433 episodio erregistratu ziren aztertutako aldian, 1424 (%16.9) bronkiolitis akutu diagnostikoa zuten 2 urtetik beherakoei zegokielarik. 1424 BA-etatik, 324 (%22.7) ikerketa lanetik baztertu ziren erregistro falta edo legezko tutoreen baimen informatua jaso ez izanagatik. Azkenik, BAen ezaugarri klinikoak eta ezarritako tratamenduak aztertzeko 1100 bronkiolitis episodio aztertu dira. Gure laginen haur gehienak 1-3 hilabete bitartekoak izan ziren, gizonezkoen nagusitasun arin batekin (%57.8). ABS-a izan zen eragilea nagusia (%60) eta, ondoren, Errinobirusa (%25). Laginaren ia herenean (%28.69) bi birusen koinfekzioa eman zen, gainontzeko birusen artean nagusitasunik antzeman gabe.
Gure laginean, %83.3a haur osasuntsuak izan ziren baina bronkiolitis larria eskuratzeko arrisku-faktoreen artean, goiztiartasuna, sortzetiko bihotzeko gaixotasuna eta biriketako gaixotasun kronikoa izan ziren nagusi.
Egin beharreko proba osagarriei dagokienez, gure laginaren herenari toraxeko erradiografia egin zitzaion, atelektasia eta kondentsazioa hauen %32an eta %16an topatu zirelarik, hurrenez hurren.
Tratamendua batez ere lagungarria denez, gehiengoak hidratazioa mantentzeko elikadura enteral etengabea jaso zuen (%62) eta oxigenazioa ziurtatzeko arnas-euskarri desberdinak. Gure lanean, literaturan deskribatzen den bezala, tratamendu farmakologikoak sistematikoki erabiltzeari utzi zitzaion 2014tik, haien eraginkortasuna ez baita frogatu. Arnas euskarrien artean, oxigenoterapia arrunta izan zen ohikoena (76%) eta fluxu altuko oxigenoterapia ia kasuen herenean. ZIUPen ospitaleratzea laginaren %22an eman zen hauen ia guztietan aireztapen ez-inbaditzailea erabili zelarik.. Beraz, ikerketa aldian bronkiolitis akutu larrien tasa %35.5koa izan zen. Larritasunari dagokionez, ZIUPen ingresatzeko faktore independienteen identifikaziorako, aldagai anitzeko ereduan sortzetiko bihotzeko gaixotasuna eta FAOa isolatu ziren.
SARS-COV2 pandemiaren ondorioz, gure azterlanean, bai urgentzitan eta bai ospitaleratzeetan, BA diagnostikoaz erregistratutako episodio zenbakiak behera egin zuen pandemia hasi zenean. Beherakada hau Larrialdi Zerbitzuan %39.7koa izan zen eta ospitaleratzeetan aldiz, %21.2koa. Hurrengo urteetan aldiz, bronkiolitis akutu kasuen hazkunde progresiboa eman da. Kasuen igoera nabariagoa izan da ospitaleratzeetan Larrialdi Zerbitzuan baino.
Ezaugarri kliniko orokorrak konparatuta, ez genuen desberdintasunik topatu bi garaien artean. Larritasunaren kasuan aldiz, desberdintasunak esanguratsuak izan ziren. ZIUP-en ingresatzeko beharra pandemian nabariagoa izan zen, bertan egonaldia luzeagoa izan zelarik (3 vs 5 eguneko mediana)(p<0.01). Ondorioz, aireztapen mekaniko ez-inbaditzailearen erabilpenak pandemia garaian gora egin zuen [pandemia aurreko aldian 140 (%17.1) vs 87 (%31.5) pandemia garaian (p<0.01)].
Bularreko haurren ospitaleratze solairuan, gehien erabili zen aireztapen euskarria oxigenoterapia arrunta izan zen. Honen erabilpena pandemia garaian nabariagoa izan zen [pandemia aurreko aldian 602 (%73.8) vs 230 (%82.1) pandemia garaian] (p<0.01). 2015tik, edozkitzaileen solairuan, fluxu altuko oxigenoterapiaren erabilpena ezarri zen bronkiolitis moderatu eta larrietarako. Orduztik, aireztapen euskarri honen erabilpenak gora egin du modu esanguratsuan. Orokorrean, ikerketa aldi osoan, FAOa 292 (%27)- an erabili zen, pandemian arnas-euskarri honen erabilera handiagoa izanik [pandemia aurreko aldian 171an (%21) eta 121an (%44.6) pandemia garaian] (p<0.01). Ondorioz, bronkiolitis akutu larrien tasa pandemian altuagoa izan zen (%51.1 vs %30.2 pandemia aurreko garaian) (p<0.01).
Kasuen larritasunak gora egin zuen arren, tratamendu farmakologikoak modu sistematikoan erabiltzeak behera egin zuen modu esanguratsuan bronkodilatadore eta adrenalinaren kasuan (p<0.01). Honekin batera, egindako proba osagarrien artean, erradiografia kopuruak gora egin zuen pandemia aldian (p<0.01), aldi bietan aurkikuntza patologiko kopuru bera detektatuz.
Pandemia aldian Espainian, gobernuak zenbait arau erregulatzaile eta osasun-neurri onartu zituen. Horrek, bronkiolitisaren ohiko eredu epidemiologikoa hautsi zuen. Arau-erregulatzaile zorrotzekin, BA kasuen desagerpena eman zen 2020.urtean zehar.
COVID-19aren pandemiaren lehen urtean, 2020ko otsail-martxoa baino pixka bat geroago, esku-hartze ez-farmakologiak modu oldarkorrean aplikatu zirenean, ABS kasuak berehala erori ziren mundu osoan. Neurri horiek pixkanaka erlaxatu ahala, munduko hainbat eremutan eta gure laginean ere denboraldiz kanpoko kasuak berpiztu egin ziren 2021ko uztailean. Ez-ohikoa bada ere, infekzio sintomatikoak zituzten adin nagusiko haurren agerraldia izan zen. Honetan, erradiografia kasu gehiagotan egin zen (%60), hauen erdian aurkikuntza patologikoa topatuz (atelektasia eta/edo kondentsazioa). Eraginkortasuna frogatu ez duten tratamenduak ia erabili ez ziren arren, antibiotikoen eta lainoztatutako gatz-soluzio hipertonikoen erabilpenek gora egin zuten. Honekin batera, arnas euskarrien erabilerak eta ZIUPen ospitaleratzeek nabarmenki egiten zuten gora.
2019ko koronabirusak eragindako gaixotasunaren pandemiak izugarri asaldatu du bronkiolitisa sortzen duten arnas birusen epidemiologia haurrengan. Arnas birus nagusia ABS-a izan da bi aldietan. ABS azpimoten artean, pandemia aurreko aldian ABS Aren agerpena adierazgarriagoa izan zen (p<0.01) nahiz eta ABS-A eta ABS-B urtez-urte tartekatu ziren. Pandemia aldian berriz, ABS Ba izan da eragileen artean sarriena, ABS-A eta ABS-Baren arteko txandakatzea galdu delarik. Bi aldietan, Errinobirusaren maiztasuna egonkor mantendu zen. Gainontzeko arnas birusen maiztasunaren artean, desberdintasunak eman ziren pandemia aldian. Honetan, Metapnemobirusak bereziki egin du gora (p<0.01), aldaera kliniko larriagoak sortuz.
Gure lanean lortutako emaitzek berresten dute Metapneumobirusa eta enterobirusak sortutako aldaera klinikoak larriagoak izan zirela. Hauen bi herenak kasu larriak izan ziren eta ia erdiak Metapneumobirusaren kasuan eta ia bostenak enterobirusaren kasuan, ZIUPen ingresatu ziren.
Laburbilduz, SARS-COV2 pandemiaren ondorioz, BA diagnostikoaz erregistratutako episodio zenbakiak behera egin zuen pandemia hasi zenean. Hurrengo urteetan aldiz, bronkiolitis akutu kasuen hazkunde progresiboa eman da aldaera larriagoak eta denboraldiz kanpokoak berpiztuz. Honekin batera, arnas birusen epidemiologia aldatu da pandemiarekin. Arnas birus nagusia ABSa izan den arren, pandemian ABS-A eta ABS-Baren arteko txandakatzea galdu da. Gainontzeko arnas birusen maiztasunaren artean, pandemian larritasunarekin harremanatzen den Metapneumobirusak bereziki egin du gora. Bestalde, ZIUPen ingresatzeko eragina izan dezaketen faktore independienteen artean, bihotzeko sortzetiko gaixotasuna eta FAOa identifikatu ziren.
Beraz, honekin eta azken urteetan eman diren aurkikuntza guztiekin, ageria da COVID-19aren pandemian zehar eta ondoren ABSaren eta beste arnas birus batzuen etengabeko zaintza eta sekuentziazioaren beharra, arintze neurriek urtaroko patroiak alda ditzaketelako, agerraldi handiagoak edo larriagoak sortuz.
COVID-19a gaixotasun infekziosoen egungo erronkarik nabarmenena den arren, etorkizunean beste patogeno batzuk sortuko dira. Beraz, etengabeko ikerketa beharrezkoa da, modelizazio-estrategiak barne, etorkizuneko ABS eta beste arnas birusen gailurrak planifikatzen laguntzeko.
