Utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía de la glándula tiroides y paratiroides

• Autores: Ana Baeza Carrión
• Directores de la Tesis: Antonio Miguel Picó Alfonso (dir. tes.), María Carmen Zaragoza Zaragoza (codir. tes.)
• Lectura: En la Universidad Miguel Hernández de Elche ( España ) en 2025
• Idioma: español
• Tribunal Calificador de la Tesis: José Miguel Sempere Ortells (presid.), Luis Manuel Hernández Blasco (secret.), Antonio Ríos Zambudio (voc.)
• Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Salud Pública, Ciencias Médicas y Quirúrgicas por la Universidad Miguel Hernández de Elche
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• Resumen

  • INTRODUCCIÓN La lesión del nervio laríngeo recurrente que conduce a parálisis de cuerda vocal es una complicación grave de la cirugía tiroidea y paratiroidea, con prevalencias muy variables en la literatura. Cuando es unilateral produce cambios de voz como ronquera y disfonía, mientras que la bilateral puede causar obstrucción de la vía aérea con necesidad urgente de traqueostomía. Las diferentes variantes anatómicas del nervio le hacen ser especialmente vulnerable durante la intervención, y, dada la frecuencia de la patología tiroidea a nivel mundial, resulta necesario mejorar su protección.

    La neuromonitorización se utiliza como complemento a la identificación visual del nervio, pero en cuanto a la reducción de su lesión, los diferentes estudios publicados muestran resultados contradictorios. La técnica intermitente es la opción más usada en la actualidad, a pesar de que no proporciona datos sobre funcionalidad nerviosa entre estimulaciones. La variante continua sí aporta este conocimiento en tiempo real, disminuyendo teóricamente la parálisis de cuerda vocal al identificar el daño neural a medida que se desarrolla y posibilitando la reversión de las maniobras quirúrgicas implicadas. Ante la ausencia de recuperación intraoperatoria completa, la técnica permite modificar el plan quirúrgico relegando la lobectomía contralateral a un segundo tiempo una vez recuperada la cuerda vocal afectada. Actualmente, más del 90 % de cirujanos utilizan de forma habitual la monitorización nerviosa, aunque la adopción de la variante continua ha sido modesta, existiendo aún una importante carencia en la estandarización de las técnicas durante la cirugía. Algunos grupos la recomiendan en todas las intervenciones, mientras que otros solo la emplean en procedimientos de mayor riesgo neurológico. Dada esta discordancia, se pretende cuantificar en este estudio la utilidad de la neuromonitorización vagal continua en cirugía de tiroides y paratiroides, para evaluar la conveniencia de su aplicación clínica y su continuidad, pues supone un incremento notable en tiempo quirúrgico y en coste económico, pudiendo servir de base para su establecimiento en otros centros de nuestro entorno.

    OBJETIVOS 1. Cuantificar si el uso de la neuromonitorización continua durante la cirugía de tiroides y paratiroides predice o disminuye la incidencia o gravedad de la lesión del nervio laríngeo recurrente.

    2. Identificar los factores de riesgo independientes de alteración de su respuesta electroneurográfica 3. Determinar sus valores predictivos diagnósticos.

    MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional analítico de cohortes retrospectivo donde la muestra estudiada y comparada con controles históricos fueron pacientes intervenidos de cirugía tiroidea y paratiroidea en los que se aplicó neuromonitorización continua en el Servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario de Alicante Doctor Balmis. Fueron criterios de inclusión pacientes con indicación de hemitiroidectomía, tiroidectomía total (asociada o no a vaciamiento ganglionar) y paratiroidectomía selectiva o subtotal. Quedaron excluidos la patología neurológica que afectase a la motilidad de las cuerdas y la edad inferior a 18 años. Se recogieron variables demográficas, comorbilidades del paciente, información peri y postquirúrgica, de neuromonitorización y de la parálisis nerviosa.

    Se emplearon tubos endotraqueales con electrodos adheridos y en contacto con las cuerdas vocales, además del colocado en el nervio vago. Concomitantemente con la disección glandular se utilizaba la técnica de mapeo para localizar el nervio, facilitando la liberación tiroidea. Se estableció como señal de alarma cualquier evento combinado severo (disminución > 50 % de amplitud junto al aumento > 10 % de latencia). Tras finalizar las maniobras quirúrgicas se probaba la integridad de todo el circuito y, si el electroneurograma sugería parálisis nerviosa, el procedimiento se restringía a lobectomía unilateral, valorando una tiroidectomía por etapas tras la recuperación de la cuerda vocal afectada. La morbilidad laríngea se evaluó en el postoperatorio inmediato, al mes y a los 3 y 6 meses de la intervención.

    Mediante el software estadístico IBM SPSS® (versión 29.0) se realizó un análisis descriptivo de la muestra con relación a las variables clínico-patológicas, se analizó la relación entre la presencia de parálisis del recurrente y el uso de monitorización mediante tablas de contingencia y se ajustaron modelos logísticos multivariantes para estimar las magnitudes de las asociaciones. Así mismo, se estimaron los valores predictivos de la técnica para el diagnóstico de lesiones del nervio recurrente.

    RESULTADOS De 500 sujetos incluidos en el estudio, 477 con la técnica continua, se registraron 662 nervios en riesgo. 44 pacientes manifestaron bloqueos de conducción leve-moderados y 48 bloqueos graves o pérdidas de señal, lo que se tradujo en el postoperatorio como un 20,3 % de parálisis de cuerda vocal transitoria y un 1 % de parálisis permanente. El 0,6 % de la muestra (3 sujetos) sufrieron parálisis bilateral con necesidad urgente de traqueostomía. El 72,2 % de las lesiones temporales se resolvieron en el primer semestre, siendo la mayoría paresias nerviosas, en contraste con el 85,7 % de parálisis que tardaron más de 6 meses en normalizar la voz (p = 0,007).

    El 72,2 % de parálisis permanentes manifestaron incidencias electroneurográficas, decidiendo cambiar la estrategia inicial en el 21,4 %. Por otro lado las lesiones temporales tuvieron un 82,1 % de incidencias pero solo el 15,8 % de pacientes variaron su plan quirúrgico (p = 0,000). Finalmente se modificó el plan en 20 pacientes (31,3 % de los bloqueos graves y 9,1 % de leve-moderados; p = 0,000).

    El 36,4 % de bloqueos leve-moderados y el 45,8 % de los graves fueron diagnóstico de neoplasia (p = 0,039). De igual manera, el 64,3 % de pacientes con parálisis permanente sufrían cáncer de tiroides, mientras que en las temporales fue del 37,9 % (p = 0,004). Así mismo, el 36,4 % de los bloqueos leve-moderados y el 43,8 % de los graves fueron lesiones intratorácicas (p = 0,003), siendo así el 64,3 % de las parálisis permanentes y el 37,9 % de las temporales (p = 0,000). De 29 linfadenectomías realizadas, el 58,6 % tuvieron algún tipo de bloqueo de conducción (p = 0,000), pues la misma se objetivó en el 50 % de lesiones permanentes y en el 10,3 % de temporales (p = 0,000). Entre los bloqueos leve-moderados predominó la tiroidectomía total (43,2 %), mientras que en los graves la hemitiroidectomía fue la intervención más frecuente (39,6 %; p = 0,000). En contraste, la tiroidectomía fue mayoritaria en parálisis permanentes (35,8 %) y la hemitiroidectomía en temporales (40,3 %; p = 0,000). El 58,3 % de los bloqueos graves y el 78,5 % de las parálisis permanentes superaron las dos horas de tiempo quirúrgico, mientras que en las temporales existió una relación más equilibrada entre la primera y segunda hora (p = 0,000).

    El mecanismo de lesión por tracción fue el más frecuente entre los bloqueos graves (47,9 %), los leve-moderados (68,2 %) y en las parálisis temporales (46,4 %; p = 0,000). El nervio se mostró macroscópicamente íntegro en el 83,3 % de los bloqueos graves y en el 95,5 % de los leve-moderados (p = 0,000), aunque en el grupo de parálisis permanente sólo se visualizó intacto en el 42,8 % de pacientes (en contraste con el 96,8 % en las lesiones temporales; p = 0,000).

    La regresión logística multivariante mostró como factor de prevención para la parálisis de cuerda vocal el género femenino (RR 0,3 con IC 95 % 0,11 – 0,85) y el mecanismo de lesión mediante tracción o calor en comparación con el corte directo al nervio (RR 0,12 con IC 95 % 0,03 – 0,51). Por otro lado, la realización de linfadenectomía y la duración de la intervención mayor a 120 minutos supusieron factores de riesgo independientes para la lesión del nervio laríngeo recurrente (RR 5,15 con IC 95 % 1,62 – 16,33 y RR 4,88 con IC 1,49 – 15,99, respectivamente). La neuromonitorización continua en nuestra muestra predijo la parálisis temporal con una sensibilidad del 72 y una especificidad del 97 %, siendo su valor predictivo positivo 86 % y su valor predictivo negativo 93 %, con una precisión diagnóstica global del 91,8 %. Respecto a la lesión permanente, obtuvimos una sensibilidad del 75 %, especificidad 97 %, valor predictivo positivo 21 % y valor predictivo negativo 99 %, siendo su precisión diagnóstica 96,8 %.

    CONCLUSIÓN La técnica de neuromonitorización continua intraoperatoria contribuye a disminuir la incidencia y gravedad de la lesión del nervio laríngeo recurrente al facilitar su identificación y posibilitar la aplicación de medidas correctivas intraoperatorias, beneficiando específicamente a los escenarios quirúrgicos de mayor complejidad. Además, la alta especificidad del electroneurograma continuo es de gran utilidad en la valoración pronóstica de la parálisis de cuerda vocal, con un alto valor predictivo negativo que garantiza la ausencia de parálisis cuando el registro final es normal. No obstante, se precisan guías estandarizadas y metodología de metaanálisis para probar o refutar la utilidad de la técnica y demostrar su rentabilidad económica.