Validación externa de una escala predictiva de mortalidad y análisis de factores pronósticos en el aneurisma de aorta abdominal roto en el sur de España
- Autores: Victoria Eugenia García Blanco
- Directores de la Tesis: Esther Doiz Artázcoz (dir. tes.)
- Lectura: En la Universidad de Cádiz ( España ) en 2025
- Idioma: español
- Tribunal Calificador de la Tesis: Mª Angeles Mayo Ossorio (presid.), Manuel Rodríguez-Piñero (secret.), Luis Miguel Salmerón Febres (voc.)
- Programa de doctorado: Programa de Doctorado en Ciencias de la Salud por la Universidad de Cádiz
- Materias:
- Enlaces
- Resumen
Introducción El aneurisma de aorta abdominal roto (rAAA) es una condición letal en el que clásicamente se han reportado mortalidades globales entorno a 80-90%. Tras la introducción del tratamiento endovascular (EVAR) y la creación de protocolos de actuación específico, se ha reducido la mortalidad en algunas series hasta el 30-50% aprox. La decisión de proceder o no con la intervención quirúrgica es un desafío complejo al que se enfrenta el cirujano vascular en su práctica clínica diaria, por ello se han desarrollado escalas predictivas de mortalidad que, sin ser exactas ni universales, apoyen la decisión terapéutica. El objetivo principal de esta tesis es encontrar una escala predictiva de mortalidad adecuada en nuestro medio, así como conocer la mortalidad, factores pronósticos y factores que condicionan el tipo de tratamiento.
Material y Métodos Se diseñó un estudio prospectivo, analítico, multicéntrico que englobaba los nueve servicios de Angiología y cirugía Vascular de Andalucía y Extremadura. Se seleccionaron de forma consecutiva 170 pacientes diagnosticados de rAAA durante un periodo de tres años. Se analizaron factores de comorbilidad, preoperatorios e intraoperatorios que pudieran influir en la mortalidad o plan de actuación, además de las posibles diferencias interhospitalarias. Asimismo, se aplicaron cinco escalas predictivas de mortalidad (RRrAAAS, VSS, GAS, DAS, ERAS) previamente validadas en otros países con el objetivo de evaluar su capacidad discriminativa mediante curvas ROC y analizar su comportamiento específico en la población de la región estudiada.
Resultados: La mortalidad global a 30 días en pacientes con rAAA fue del 54%. Se desestimó la intervención quirúrgica en el 13% de los casos (n=22). Entre los pacientes intervenidos, el 70% (n=102) recibió EVAR, asociándose este abordaje con una mayor supervivencia, con una mortalidad del 46 % (n=41). La OAR se realizó en el 30% (n=46) de los casos, con una mortalidad superior, alcanzando el 63% (n=29). Entre los factores de comorbilidad con influencia significativa en la mortalidad, destacó la edad (p=0,02), con un punto crítico a partir de los 80 años, así como la hipertensión arterial (p=0,04). La inestabilidad hemodinámica preoperatoria se identificó como un predictor relevante de mortalidad, siendo significativos la presencia de síncope, reanimación cardiopulmonar (RCP), alteración del nivel de conciencia y la necesidad de fármacos vasoactivos (p=0). Asimismo, la presión arterial media baja (umbral crítico: 70mmHg), niveles de hemoglobina reducidos (p=0,01; umbral: 9g/dL) y valores elevados de creatinina (p=0,05; umbral: 1,4mg/dL) se asociaron con peor pronóstico. El diámetro máximo del aneurisma también se relacionó con la mortalidad (p=0,01), estableciéndose un punto crítico a partir de 71mm. En cuanto a la localización anatómica, los rAAA infrarrenales se asociaron a mayor supervivencia, mientras que los yuxta o suprarrenales se vincularon a una mayor mortalidad (p=0,01). Respecto a los factores intraoperatorios, se asociaron significativamente con la mortalidad el tiempo quirúrgico (p=0,02), la necesidad de transfusión de hematíes, plasma y plaquetas, la politransfusión, la presencia de coagulopatía y el uso de fármacos vasoactivos (p~0).
En el análisis del rendimiento de las escalas predictivas de mortalidad, la escala ERAS presentó un comportamiento significativamente diferente al del resto, con un AUC de 0,63 (IC 95 %: 0,55-0,71) e infraestimación sistemática de la mortalidad en todos los intervalos de riesgo. La escala RRrAAAS mostró un AUC de 0,70 (IC 95 %: 0,56-0,83) y una adecuada estimación del riesgo en pacientes con mortalidad >50 %, aunque identificó escasos pacientes en ese grupo. La escala VSS alcanzó un AUC de 0,67 (IC 95 %: 0,51-0,83) y presentó una sobreestimación moderada del riesgo en pacientes con mortalidad entre el 50 % y el 80 %. Por su parte, las escalas DAS y GAS mostraron un alto grado de concordancia y asociación, con tendencia a infraestimar el riesgo en pacientes de bajo riesgo, pero con una adecuada precisión en aquellos con mortalidad superior al 50 %. El AUC fue de 0,79 (IC 95 %: 0,66-0,92) para DAS y de 0,69 (IC 95 %:0,53-0,84) para GAS. A partir del análisis multivariante mediante regresión logística, se desarrolló la escala ANDALUCÍA, cuya fórmula final fue:-3,06047+ 0,04239·edad+ (0,02373)·PAM+ 0,76279(si vasoactivos)+ 1,59792(si Glasgow<15)+ 0,565(si dislipemia)+ 0,54328(si síncope). Esta escala alcanzó un AUC de 0,71 (IC 95 %: 0,56-0,86) y mostró una excelente precisión en todos los grupos de riesgo. Finalmente, el análisis de calibración (calibration plot) evidenció que las escalas DAS y ANDALUCÍA presentaron la mejor concordancia entre la mortalidad predicha y la observada.
Conclusiones Entre los principales factores pronósticos de comorbilidad destacan la edad avanzada y la presencia de hipertensión arterial. Asimismo, el bajo nivel de conciencia, la aparición de síncope, la necesidad RCP o el uso de fármacos vasoactivos en el periodo prequirúrgico se asociaron de forma significativa con una mayor mortalidad en el rAAA. Además, parámetros clínicos como la presión arterial baja, así como los niveles de hemoglobina y creatinina, también mostraron una influencia negativa sobre el desenlace clínico. Entre los modelos de predicción de mortalidad estudiados, las escala DAS y ANDALUCÍA demuestran una adecuada capacidad para estimar el riesgo en pacientes con mortalidad superior al 50 %. En particular, destaca el buen rendimiento de la escala DAS, desarrollada en los Países Bajos, la cual ha sido validada externamente en nuestra región, alcanzando un AUC de 0,79, lo que refuerza su utilidad como herramienta predictiva en el contexto clínico nacional.
